Astma w dobie koronawirusa

Roz­mo­wa z dr. n. med. Pio­trem Dąbro­wiec­kim, spe­cja­li­stą cho­rób wewnętrz­nych i aler­go­lo­gii z Woj­sko­we­go Insty­tu­tu Medycz­ne­go w War­sza­wie, prze­wod­ni­czą­cym Pol­skiej Fede­ra­cji Sto­wa­rzy­szeń Cho­rych na Ast­mę, Aler­gie i POChP

Przy­po­mnij­my, jaką cho­ro­bą jest ast­ma?

Jest to prze­wle­kła, zapal­na cho­ro­ba ukła­du odde­cho­we­go. Obja­wia się napa­da­mi kasz­lu, świsz­czą­cym odde­chem, uczu­ciem dusz­no­ści. Obja­wy te poja­wia­ją się i zni­ka­ją, co utrud­nia roz­po­zna­nie. Roz­wo­jo­wi ast­my sprzy­ja aler­gia – począt­ko­wo pokar­mo­wa, skór­na czy wziew­na (aler­gicz­ny nie­żyt nosa, ANN), któ­ra z cza­sem doty­ka oskrze­li. Dru­gim czyn­ni­kiem ryzy­ka roz­wo­ju ast­my są infek­cje ukła­du odde­cho­we­go, a trze­cim – zanie­czysz­cze­nie powie­trza.

Ile osób ma ast­mę?

Według WHO na świe­cie cho­ru­je ponad 235 mln osób, a rocz­nie umie­ra ponad 400 tys. W Pol­sce cho­ru­je 10–12 proc. spo­łe­czeń­stwa, czy­li ok. 4 mln osób (bada­nie prof. Bole­sła­wa Samo­liń­skie­go, 2008), przy czym tyl­ko poło­wa z nich ma posta­wio­ne roz­po­zna­nie J.45 (ast­ma oskrze­lo­wa).

W 2019 r. opu­bli­ko­wa­no wyni­ki euro­pej­skie­go bada­nia Access doty­czą­ce­go pacjen­tów z ast­mą. Oka­za­ło się, że w naszym kra­ju na jej roz­po­zna­nie pacjent cze­ka oko­ło 7 lat od poja­wie­nia się pierw­szych obja­wów. Dodat­ko­wo bada­nia wska­zu­ją, że wie­lu cho­rych nie osią­ga wyzna­czo­nych celów lecze­nia, w tym kon­tro­li obja­wów i zapo­bie­ga­nia zaostrze­niom, bo w ich oskrze­lach toczy się pro­ces zapal­ny.

Jak leczy się ast­mę?

Pod­sta­wą tera­pii są ste­ry­dy wziew­ne – bez­piecz­ne i sku­tecz­ne leki, któ­re odwra­ca­ją pro­ces zmian w ukła­dzie odde­cho­wym, takich jak rumień i obrzęk bło­ny ślu­zo­wej, ten­den­cję do kur­cze­nia się oskrze­li, nad­miar wydzie­li­ny. Ste­ry­dy wziew­ne popra­wia­ją kon­tro­lę obja­wów i zmniej­sza­ją ryzy­ko zaostrzeń oraz hamu­ją pro­ces zapal­ny w dro­gach odde­cho­wych. U pacjen­tów z ast­mą łagod­ną, któ­rzy sta­no­wią poło­wę wszyst­kich przy­pad­ków, do efek­tyw­ne­go lecze­nia wystar­cza­ją nie­wiel­kie daw­ki tych leków.

Ast­ma ma 5 posta­ci kli­nicz­nych. Ast­mę lek­ką kon­tro­lu­je się wyłącz­nie za pomo­cą lecze­nia sto­so­wa­ne­go doraź­nie (sto­pień 1) lub regu­lar­ne­go lecze­nia prze­wle­kłe­go o małej inten­syw­no­ści (sto­pień 2). Dla pacjen­tów z ast­mą umiar­ko­wa­ną (sto­pień 3), któ­rzy sta­no­wią kolej­ne 30 proc. cho­rych, potrzeb­ne jest koja­rze­nie ste­ry­dów wziew­nych z leka­mi roz­sze­rza­ją­cy­mi oskrze­la (beta2-mime­ty­ki) i poda­wa­nie ich codzien­nie w małych lub śred­nich daw­kach. W tera­pii nagłej dusz­no­ści pre­fe­ro­wa­ną for­mą lecze­nia jest poda­nie dwóch takich leków (for­mo­te­rol z bude­zo­ni­dem) w jed­nym inha­la­to­rze. Cza­sa­mi w przy­pad­ku ast­my aler­gicz­nej ten zestaw trze­ba wzbo­ga­cić np. ste­ry­da­mi poda­wa­ny­mi do nosa, leka­mi anty­hi­sta­mi­no­wy­mi czy immu­no­te­ra­pią swo­istą (tzw. odczu­la­niem).

Jakie są naj­now­sze, tego­rocz­ne wytycz­ne GINA (Glo­bal­na Ini­cja­ty­wa na Rzecz Zwal­cza­nia Ast­my) w lecze­niu ast­my?

Przede wszyst­kim rezy­gna­cja z doraź­ne­go sto­so­wa­nia krót­ko dzia­ła­ją­cych beta2-mime­ty­ków (tzw. SABA) jako jedy­ne­go lecze­nia u cho­rych z naj­lżej­szy­mi posta­cia­mi ast­my. Obec­nie wszy­scy cho­rzy na ast­mę powin­ni przyj­mo­wać gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­id (tzw. GKS) wziew­ny (regu­lar­nie lub łącz­nie z lekiem roz­kur­cza­ją­cym oskrze­la w razie wystę­po­wa­nia obja­wów). Nawet krót­ko­trwa­łe sto­so­wa­nie same­go SABA ma nie­ko­rzyst­ne następ­stwa, m.in. nasi­la nad­re­ak­tyw­ność dróg odde­cho­wych.

Nad­uży­wa­nie SABA zwięk­sza ryzy­ko zgo­nu, jest też nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem pro­gre­sji ast­my łagod­nej do cięż­szej posta­ci cho­ro­by. Ponad poło­wa pol­skich cho­rych zuży­wa rocz­nie 3 lub wię­cej opa­ko­wań tych leków, co może powo­do­wać dwu­krot­ny wzrost ryzy­ka wizy­ty w SOR lub hospi­ta­li­za­cję z powo­du ast­my, nie­za­leż­nie od stop­nia jej cięż­ko­ści.

GINA pod­kre­śla rów­nież wagę zmia­ny para­dyg­ma­tu lecze­nia ast­my, któ­ra doko­na­ła się w 2019 roku. Zmia­na stra­te­gii lecze­nia w stop­niach 1. i 2. ast­my ozna­cza doraź­ne przyj­mo­wa­nie pre­pa­ra­tu zawie­ra­ją­ce­go for­mo­te­rol i małą daw­kę GKS wziew­ne­go (np. bude­so­ni­du z for­mo­te­ro­lem) oraz zwięk­sze­nie inten­syw­no­ści tej tera­pii wraz z nasi­le­niem obja­wów.

Pacjen­ci sto­su­ją się do zale­ceń leka­rzy?

Nie­ste­ty, nie. Z tego powo­du ponad 50 proc. cho­rych nie uzy­sku­je kon­tro­li cho­ro­by, a więk­szość z nich jest nara­żo­na na wystę­po­wa­nie zaostrzeń. Dane te doty­czą rów­nież cho­rych na ast­mę lek­ką – u znacz­ne­go odset­ka cho­rych nie jest ona kon­tro­lo­wa­na.

Jeśli cho­dzi o prze­strze­ga­nie zale­ceń lekar­skich, wie­le zale­ży od edu­ka­cji pacjen­ta. Punk­tem doce­lo­wym dla leka­rza jest stan, w któ­rym pacjent ma ast­mę, a nie ma jej obja­wów. Przy zasto­so­wa­niu odpo­wied­nich środ­ków (pro­fi­lak­ty­ka, nowo­cze­sna tera­pia wziew­na, immu­no­te­ra­pia), jest to moż­li­we do osią­gnię­cia u ok. 70 proc. pacjen­tów. Prze­szka­dza nam w tym brak zro­zu­mie­nia cho­ro­by przez pacjen­tów, któ­rzy odsta­wia­ją leki, gdy poczu­ją się lepiej. Dla­te­go sta­ra­my się pro­wa­dzić edu­ka­cję sta­cjo­nar­ną w szko­łach dla cho­rych na ast­mę lub meto­dą e‑learningu. Pole­ca­my tak­że god­ne zaufa­nia stro­ny inter­ne­to­we: www.astma-alergia-pochp.pl; www.szkolaastmy.mp.pl; www.pta.med.pl.

Co z leka­rza­mi – sto­su­ją się do nowych zale­ceń?

Nie zawsze. Ta potęż­na zmia­na w spo­so­bie lecze­nia ast­my, któ­ra doko­na­ła się przed rokiem i zna­la­zła swo­je potwier­dze­nie w zale­ce­niach z 2020 roku, wyma­ga imple­men­ta­cji. Nie­ste­ty, krót­ko­dzia­ła­ją­ce leki roz­sze­rza­ją­ce oskrze­la (SABA) nadal znaj­du­ją entu­zja­stów wśród leka­rzy, szcze­gól­nie pierw­sze­go kon­tak­tu, przy­zwy­cza­jo­nych do tego, że np. sal­bu­ta­mol jest lekiem, od któ­re­go zaczy­na­my tera­pię ast­my. Tym­cza­sem jest to już nie­praw­da. Obec­nie pod­sta­wę lecze­nia ast­my – począw­szy od jej naj­lżej­szej posta­ci – sta­no­wi połą­cze­nie ste­ry­du wziew­ne­go z lekiem roz­sze­rza­ją­cym oskrze­la (for­mo­te­ro­lem). Sal­bu­ta­mol może być sto­so­wa­ny jako gor­sze roz­wią­za­nie i tyl­ko wraz ze ste­ry­da­mi wziew­ny­mi poda­ny­mi w odpo­wied­nich daw­kach.

Jako Zarząd Głów­ny Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Aler­go­lo­gicz­ne­go orga­ni­zu­je­my szko­le­nia dla leka­rzy zaj­mu­ją­cych się tera­pią ast­my, aby prze­ka­zy­wać kole­gom naj­now­sze infor­ma­cje
w tym zakre­sie.

Czy wio­sna to czas, kie­dy cho­rzy na ast­mę gorzej się czu­ją?

Nie­ste­ty, tak. Ast­ma jest cho­ro­bą w znacz­nej czę­ści przy­pad­ków wywo­ły­wa­ną przez aler­gię. Pacjen­ci uczu­le­ni na pył­ki drzew (obec­nie inten­syw­nie pyli brzo­za) mają o tej porze roku nasi­le­nie obja­wów cho­ro­by. Skar­żą się na kaszel, uczu­cie dusz­no­ści, czę­sto z obja­wa­mi kata­ru i kicha­nia, któ­re są spo­wo­do­wa­ne przez aler­gicz­ny nie­żyt nosa. Pro­szę sobie wyobra­zić, jak w obec­nej pan­de­micz­nej sytu­acji mogą się czuć ast­ma­ty­cy!

Co koro­na­wi­rus ozna­cza dla osób z ast­mą i POChP?

U cho­rych na prze­wle­kłą obtu­ra­cyj­ną cho­ro­bę płuc (POChP) ryzy­ko cięż­kie­go prze­bie­gu COVID-19 jest 16 razy więk­sze niż u osób bez cho­rób współ­to­wa­rzy­szą­cych oraz 6 razy więk­sze niż u osób mają­cych cho­ro­by współ­to­wa­rzy­szą­ce.

Jeśli cho­dzi o ast­mę, pacjen­ci, któ­rzy przyj­mu­ją leki wziew­ne, cho­ru­ją tak samo jak oso­by bez cho­rób współ­to­wa­rzy­szą­cych. Poda­wa­nie ste­ry­dów wziew­nych chro­ni ich przed cięż­szym prze­bie­giem COVID-19. To waż­ne prze­sła­nie w kon­tek­ście nie­praw­dzi­wych infor­ma­cji od quasi-naukow­ców, któ­rzy twier­dzą, że ponie­waż ste­ry­dy obni­ża­ją odpor­ność, nie nale­ży ich brać, bo zwięk­sza to ryzy­ko cięż­kie­go prze­bie­gu COVID-19. Pol­skie Towa­rzy­stwo Aler­go­lo­gicz­ne i Pol­skie Towa­rzy­stwo Cho­rób Płuc uwa­ża­ją, że pra­wi­dło­we lecze­nie ast­my oskrze­lo­wej nie tyl­ko chro­ni pacjen­tów przed ryzy­kiem cięż­sze­go prze­bie­gu COVID-19, ale być może tak­że przed ryzy­kiem zaka­że­nia koro­na­wi­ru­sem. Ponie­waż jed­nak poło­wa cho­rych na ast­mę w Pol­sce nie ma roz­po­zna­nia, nie ma też pra­wi­dło­we­go lecze­nia, a co za tym idzie ist­nie­je u nich ryzy­ko szyb­sze­go zaka­że­nia koro­na­wi­ru­sem i cięższe­go prze­bie­gu COVID-19.

Jak koro­na­wi­rus wpły­nął na lecze­nie ast­my?

Zabu­rzył moż­li­wość kre­owa­nia pra­wi­dło­wej opie­ki nad pacjen­ta­mi. Licz­ba osób kon­tak­tu­ją­cych się bez­po­śred­nio z leka­rzem spadła o 90 proc. Wie­le przy­chod­ni wstrzy­ma­ło przy­ję­cia spe­cja­li­stycz­ne, a więk­szość kon­sul­ta­cji odby­wa się dro­gą tele­me­dycz­ną. Taka sytu­acja nie utrud­nia lecze­nia pacjen­tów, któ­rych lekarz już zna, ale w przy­pad­ku tych, któ­rzy zgła­sza­ją się po raz pierw­szy, mamy pewien kło­pot.

Jak pacjen­ci z ast­mą mogą zare­ago­wać na zaka­że­nie koro­na­wi­ru­sem?

80 proc. pacjen­tów będzie cho­ro­wa­ło tak samo jak inne oso­by nie mające chorób współ­to­wa­rzy­szą­cych. Doj­dzie u nich praw­do­po­dob­nie do nasi­le­nia kasz­lu czy uczu­cia dusz­no­ści. Zasto­so­wa­nie więk­szych dawek leków prze­ciw­ast­ma­tycz­nych powin­no wyci­szyć obja­wy. Pozo­sta­łe 20 proc. pacjen­tów będzie mia­ło powi­kła­nia w posta­ci zapa­le­nia płuc lub zapa­le­nia płuc z nie­wy­dol­no­ścią odde­cho­wą. Leczy­my ich tak samo jak innych pacjen­tów, któ­rzy cho­ru­ją na COVID-19 z powi­kła­nia­mi płuc­ny­mi – sto­su­je­my chlo­ro­chinę, azy­tro­my­cy­nę, kaletrę, osel­ta­mi­vir, sze­ro­ko wid­mo­wą anty­bio­ty­ko­te­ra­pię, ste­ry­do­te­ra­pię doust­ną czy poza­je­li­to­wą, a w przy­pad­ku roz­wo­ju cięż­kie­go zapa­le­nia płuc z nie­wy­dol­no­ścią odde­cho­wą – tera­pię respi­ra­to­rem.

A co z lecze­niem bio­lo­gicz­nym?

Jest to bar­dzo sku­tecz­na tera­pia, zare­zer­wo­wa­na dla ok. 5 proc. pacjen­tów z cięż­ką posta­cią ast­my. Dla tej gru­py cho­rych mamy w Pol­sce trzy pre­pa­ra­ty: oma­li­zu­mab, mepo­li­zu­mab i benra­li­zu­mab. Ich poda­nie uwal­nia pacjen­tów od obja­wów albo pozwa­la zre­du­ko­wać czy wręcz odsta­wić ste­ry­dy doust­ne, któ­re dotąd musie­li brać w ogrom­nych daw­kach. Lecze­nie bio­lo­gicz­ne dało nadzie­ję naj­cię­żej cho­rym na nor­mal­ne życie, pomi­mo ast­my.

Jakie są zale­ce­nia dla ast­ma­ty­ków w cza­sie epi­de­mii?

Nie odsta­wia­my leków wziew­nych, prze­ciw­nie – prze­strze­ga­my ich regu­lar­ne­go przyj­mo­wa­nia. Raczej nie wyko­nu­je­my spi­ro­me­trii (moż­li­we nie­świa­do­me zaka­ża­nie poprzez wydy­cha­nie zain­fe­ko­wa­ne­go powie­trza). W przy­pad­ku koniecz­no­ści wyko­na­nia tego bada­nia, może­my się zde­cy­do­wać na sys­tem Aio­ca­re (domo­wy spi­ro­metr), któ­rym wyko­nu­je­my bada­nie w domu, a wynik wysy­ła­my do leka­rza. Jeśli doj­dzie do nasi­le­nia obja­wów, zwięk­sza­my daw­kę leków wziew­nych (ste­ryd z for­mo­te­ro­lem).

Gdy potrze­bu­je­my kon­sul­ta­cji z leka­rzem pro­wa­dzą­cym, korzy­sta­my z tele­me­dy­cy­ny, a jeśli potrze­bu­je­my bez­po­śred­nie­go kon­tak­tu z nim, robi­my to w zabez­pie­cze­niu (pacjent: maska i ręka­wicz­ki; lekarz: maska, ręka­wicz­ki, przy­łbi­ca). Tak zabez­pie­cze­ni, prze­trwa­my pan­de­mię.

Co dla osób z ast­mą ozna­cza obo­wią­zek nosze­nia mase­czek ochron­nych?

Dla więk­szo­ści tych, któ­rzy bio­rą ste­ry­dy wziew­ne i leki roz­sze­rza­ją­ce oskrze­la, maska nie sta­no­wi pro­ble­mu. Kłopot mogą mieć oso­by, któ­re nie wie­dzą, że mają ast­mę – zało­że­nie maski będzie gene­ro­wa­ło u nich pro­ble­my odde­cho­we. Pro­ble­my z nosze­niem masecz­ki będą też odczu­wa­li pacjen­ci z cięż­szą posta­cią ast­my, któ­rzy mają dusz­no­ści. Powin­ni oni zwięk­szyć daw­ki leków i pozo­stać w domu. Z kolei oso­by, któ­re po raz pierw­szy zało­ży­ły masecz­kę i czu­ją dys­kom­fort odde­cho­wy albo poja­wi się u nich suchy, męczą­cy kaszel, powin­ny zgło­sić się do leka­rza pierw­sze­go kon­tak­tu, bo mogą to być obja­wy ast­my, któ­ra ujaw­ni­ła się w dobie koro­na­wi­ru­sa.

Wkrót­ce będzie­my obcho­dzić Świa­to­wy Dzień Ast­my (pierw­szy wto­rek maja). Cze­go życzyć pacjen­tom z tej oka­zji?

Żeby mie­li zapew­nio­ne lecze­nie na mia­rę indy­wi­du­al­nych potrzeb, aby wie­dza pły­ną­ca z badań kli­nicz­nych prze­ło­ży­ła się na popra­wę kom­for­tu ich życia. Obec­nie cho­ry z ast­mą nie musi mieć obja­wów cho­ro­by – bio­rąc leki i sto­su­jąc odpo­wied­nią pro­fi­lak­ty­kę, może żyć i pra­co­wać zupełnie nor­mal­nie.

Auto­ry­zo­wa­ny wywiad pra­so­wy przy­go­to­wa­ny przez Sto­wa­rzy­sze­nie Dzien­ni­ka­rze dla Zdro­wia w związ­ku ze Świa­to­wym Dniem Ast­my, 5 maja 2020 ‚Quo vadis medi­ci­na, XXI edy­cja, „Ast­ma w dobie epi­de­mii koro­na­wi­ru­sa”

Ast­ma w dobie koro­na­wi­ru­sa

Roz­mo­wa z dr. n. med. Pio­trem Dąbro­wiec­kim, spe­cja­li­stą cho­rób wewnętrz­nych i aler­go­lo­gii z Woj­sko­we­go Insty­tu­tu Medycz­ne­go w War­sza­wie, prze­wod­ni­czą­cym Pol­skiej Fede­ra­cji Sto­wa­rzy­szeń Cho­rych na Ast­mę, Aler­gie i POChP

Przy­po­mnij­my, jaką cho­ro­bą jest ast­ma?

Jest to prze­wle­kła, zapal­na cho­ro­ba ukła­du odde­cho­we­go. Obja­wia się napa­da­mi kasz­lu, świsz­czą­cym odde­chem, uczu­ciem dusz­no­ści. Obja­wy te poja­wia­ją się i zni­ka­ją, co utrud­nia roz­po­zna­nie. Roz­wo­jo­wi ast­my sprzy­ja aler­gia – począt­ko­wo pokar­mo­wa, skór­na czy wziew­na (aler­gicz­ny nie­żyt nosa, ANN), któ­ra z cza­sem doty­ka oskrze­li. Dru­gim czyn­ni­kiem ryzy­ka roz­wo­ju ast­my są infek­cje ukła­du odde­cho­we­go, a trze­cim – zanie­czysz­cze­nie powie­trza.

Ile osób ma ast­mę?

Według WHO na świe­cie cho­ru­je ponad 235 mln osób, a rocz­nie umie­ra ponad 400 tys. W Pol­sce cho­ru­je 10–12 proc. spo­łe­czeń­stwa, czy­li ok. 4 mln osób (bada­nie prof. Bole­sła­wa Samo­liń­skie­go, 2008), przy czym tyl­ko poło­wa z nich ma posta­wio­ne roz­po­zna­nie J.45 (ast­ma oskrze­lo­wa).

W 2019 r. opu­bli­ko­wa­no wyni­ki euro­pej­skie­go bada­nia Access doty­czą­ce­go pacjen­tów z ast­mą. Oka­za­ło się, że w naszym kra­ju na jej roz­po­zna­nie pacjent cze­ka oko­ło 7 lat od poja­wie­nia się pierw­szych obja­wów. Dodat­ko­wo bada­nia wska­zu­ją, że wie­lu cho­rych nie osią­ga wyzna­czo­nych celów lecze­nia, w tym kon­tro­li obja­wów i zapo­bie­ga­nia zaostrze­niom, bo w ich oskrze­lach toczy się pro­ces zapal­ny.

Jak leczy się ast­mę?

Pod­sta­wą tera­pii są ste­ry­dy wziew­ne – bez­piecz­ne i sku­tecz­ne leki, któ­re odwra­ca­ją pro­ces zmian w ukła­dzie odde­cho­wym, takich jak rumień i obrzęk bło­ny ślu­zo­wej, ten­den­cję do kur­cze­nia się oskrze­li, nad­miar wydzie­li­ny. Ste­ry­dy wziew­ne popra­wia­ją kon­tro­lę obja­wów i zmniej­sza­ją ryzy­ko zaostrzeń oraz hamu­ją pro­ces zapal­ny w dro­gach odde­cho­wych. U pacjen­tów z ast­mą łagod­ną, któ­rzy sta­no­wią poło­wę wszyst­kich przy­pad­ków, do efek­tyw­ne­go lecze­nia wystar­cza­ją nie­wiel­kie daw­ki tych leków.

Ast­ma ma 5 posta­ci kli­nicz­nych. Ast­mę lek­ką kon­tro­lu­je się wyłącz­nie za pomo­cą lecze­nia sto­so­wa­ne­go doraź­nie (sto­pień 1) lub regu­lar­ne­go lecze­nia prze­wle­kłe­go o małej inten­syw­no­ści (sto­pień 2). Dla pacjen­tów z ast­mą umiar­ko­wa­ną (sto­pień 3), któ­rzy sta­no­wią kolej­ne 30 proc. cho­rych, potrzeb­ne jest koja­rze­nie ste­ry­dów wziew­nych z leka­mi roz­sze­rza­ją­cy­mi oskrze­la (beta2-mime­ty­ki) i poda­wa­nie ich codzien­nie w małych lub śred­nich daw­kach. W tera­pii nagłej dusz­no­ści pre­fe­ro­wa­ną for­mą lecze­nia jest poda­nie dwóch takich leków (for­mo­te­rol z bude­zo­ni­dem) w jed­nym inha­la­to­rze. Cza­sa­mi w przy­pad­ku ast­my aler­gicz­nej ten zestaw trze­ba wzbo­ga­cić np. ste­ry­da­mi poda­wa­ny­mi do nosa, leka­mi anty­hi­sta­mi­no­wy­mi czy immu­no­te­ra­pią swo­istą (tzw. odczu­la­niem).

Jakie są naj­now­sze, tego­rocz­ne wytycz­ne GINA (Glo­bal­na Ini­cja­ty­wa na Rzecz Zwal­cza­nia Ast­my) w lecze­niu ast­my?

Przede wszyst­kim rezy­gna­cja z doraź­ne­go sto­so­wa­nia krót­ko dzia­ła­ją­cych beta2-mime­ty­ków (tzw. SABA) jako jedy­ne­go lecze­nia u cho­rych z naj­lżej­szy­mi posta­cia­mi ast­my. Obec­nie wszy­scy cho­rzy na ast­mę powin­ni przyj­mo­wać gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­id (tzw. GKS) wziew­ny (regu­lar­nie lub łącz­nie z lekiem roz­kur­cza­ją­cym oskrze­la w razie wystę­po­wa­nia obja­wów). Nawet krót­ko­trwa­łe sto­so­wa­nie same­go SABA ma nie­ko­rzyst­ne następ­stwa, m.in. nasi­la nad­re­ak­tyw­ność dróg odde­cho­wych.

Nad­uży­wa­nie SABA zwięk­sza ryzy­ko zgo­nu, jest też nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem pro­gre­sji ast­my łagod­nej do cięż­szej posta­ci cho­ro­by. Ponad poło­wa pol­skich cho­rych zuży­wa rocz­nie 3 lub wię­cej opa­ko­wań tych leków, co może powo­do­wać dwu­krot­ny wzrost ryzy­ka wizy­ty w SOR lub hospi­ta­li­za­cję z powo­du ast­my, nie­za­leż­nie od stop­nia jej cięż­ko­ści.

GINA pod­kre­śla rów­nież wagę zmia­ny para­dyg­ma­tu lecze­nia ast­my, któ­ra doko­na­ła się w 2019 roku. Zmia­na stra­te­gii lecze­nia w stop­niach 1. i 2. ast­my ozna­cza doraź­ne przyj­mo­wa­nie pre­pa­ra­tu zawie­ra­ją­ce­go for­mo­te­rol i małą daw­kę GKS wziew­ne­go (np. bude­so­ni­du z for­mo­te­ro­lem) oraz zwięk­sze­nie inten­syw­no­ści tej tera­pii wraz z nasi­le­niem obja­wów.

Pacjen­ci sto­su­ją się do zale­ceń leka­rzy?

Nie­ste­ty, nie. Z tego powo­du ponad 50 proc. cho­rych nie uzy­sku­je kon­tro­li cho­ro­by, a więk­szość z nich jest nara­żo­na na wystę­po­wa­nie zaostrzeń. Dane te doty­czą rów­nież cho­rych na ast­mę lek­ką – u znacz­ne­go odset­ka cho­rych nie jest ona kon­tro­lo­wa­na.

Jeśli cho­dzi o prze­strze­ga­nie zale­ceń lekar­skich, wie­le zale­ży od edu­ka­cji pacjen­ta. Punk­tem doce­lo­wym dla leka­rza jest stan, w któ­rym pacjent ma ast­mę, a nie ma jej obja­wów. Przy zasto­so­wa­niu odpo­wied­nich środ­ków (pro­fi­lak­ty­ka, nowo­cze­sna tera­pia wziew­na, immu­no­te­ra­pia), jest to moż­li­we do osią­gnię­cia u ok. 70 proc. pacjen­tów. Prze­szka­dza nam w tym brak zro­zu­mie­nia cho­ro­by przez pacjen­tów, któ­rzy odsta­wia­ją leki, gdy poczu­ją się lepiej. Dla­te­go sta­ra­my się pro­wa­dzić edu­ka­cję sta­cjo­nar­ną w szko­łach dla cho­rych na ast­mę lub meto­dą e‑learningu. Pole­ca­my tak­że god­ne zaufa­nia stro­ny inter­ne­to­we: www.astma-alergia-pochp.pl; www.szkolaastmy.mp.pl; www.pta.med.pl.

Co z leka­rza­mi – sto­su­ją się do nowych zale­ceń?

Nie zawsze. Ta potęż­na zmia­na w spo­so­bie lecze­nia ast­my, któ­ra doko­na­ła się przed rokiem i zna­la­zła swo­je potwier­dze­nie w zale­ce­niach z 2020 roku, wyma­ga imple­men­ta­cji. Nie­ste­ty, krót­ko­dzia­ła­ją­ce leki roz­sze­rza­ją­ce oskrze­la (SABA) nadal znaj­du­ją entu­zja­stów wśród leka­rzy, szcze­gól­nie pierw­sze­go kon­tak­tu, przy­zwy­cza­jo­nych do tego, że np. sal­bu­ta­mol jest lekiem, od któ­re­go zaczy­na­my tera­pię ast­my. Tym­cza­sem jest to już nie­praw­da. Obec­nie pod­sta­wę lecze­nia ast­my – począw­szy od jej naj­lżej­szej posta­ci – sta­no­wi połą­cze­nie ste­ry­du wziew­ne­go z lekiem roz­sze­rza­ją­cym oskrze­la (for­mo­te­ro­lem). Sal­bu­ta­mol może być sto­so­wa­ny jako gor­sze roz­wią­za­nie i tyl­ko wraz ze ste­ry­da­mi wziew­ny­mi poda­ny­mi w odpo­wied­nich daw­kach.

Jako Zarząd Głów­ny Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Aler­go­lo­gicz­ne­go orga­ni­zu­je­my szko­le­nia dla leka­rzy zaj­mu­ją­cych się tera­pią ast­my, aby prze­ka­zy­wać kole­gom naj­now­sze infor­ma­cje
w tym zakre­sie.

Czy wio­sna to czas, kie­dy cho­rzy na ast­mę gorzej się czu­ją?

Nie­ste­ty, tak. Ast­ma jest cho­ro­bą w znacz­nej czę­ści przy­pad­ków wywo­ły­wa­ną przez aler­gię. Pacjen­ci uczu­le­ni na pył­ki drzew (obec­nie inten­syw­nie pyli brzo­za) mają o tej porze roku nasi­le­nie obja­wów cho­ro­by. Skar­żą się na kaszel, uczu­cie dusz­no­ści, czę­sto z obja­wa­mi kata­ru i kicha­nia, któ­re są spo­wo­do­wa­ne przez aler­gicz­ny nie­żyt nosa. Pro­szę sobie wyobra­zić, jak w obec­nej pan­de­micz­nej sytu­acji mogą się czuć ast­ma­ty­cy!

Co koro­na­wi­rus ozna­cza dla osób z ast­mą i POChP?

U cho­rych na prze­wle­kłą obtu­ra­cyj­ną cho­ro­bę płuc (POChP) ryzy­ko cięż­kie­go prze­bie­gu COVID-19 jest 16 razy więk­sze niż u osób bez cho­rób współ­to­wa­rzy­szą­cych oraz 6 razy więk­sze niż u osób mają­cych cho­ro­by współ­to­wa­rzy­szą­ce.

Jeśli cho­dzi o ast­mę, pacjen­ci, któ­rzy przyj­mu­ją leki wziew­ne, cho­ru­ją tak samo jak oso­by bez cho­rób współ­to­wa­rzy­szą­cych. Poda­wa­nie ste­ry­dów wziew­nych chro­ni ich przed cięż­szym prze­bie­giem COVID-19. To waż­ne prze­sła­nie w kon­tek­ście nie­praw­dzi­wych infor­ma­cji od quasi-naukow­ców, któ­rzy twier­dzą, że ponie­waż ste­ry­dy obni­ża­ją odpor­ność, nie nale­ży ich brać, bo zwięk­sza to ryzy­ko cięż­kie­go prze­bie­gu COVID-19. Pol­skie Towa­rzy­stwo Aler­go­lo­gicz­ne i Pol­skie Towa­rzy­stwo Cho­rób Płuc uwa­ża­ją, że pra­wi­dło­we lecze­nie ast­my oskrze­lo­wej nie tyl­ko chro­ni pacjen­tów przed ryzy­kiem cięż­sze­go prze­bie­gu COVID-19, ale być może tak­że przed ryzy­kiem zaka­że­nia koro­na­wi­ru­sem. Ponie­waż jed­nak poło­wa cho­rych na ast­mę w Pol­sce nie ma roz­po­zna­nia, nie ma też pra­wi­dło­we­go lecze­nia, a co za tym idzie ist­nie­je u nich ryzy­ko szyb­sze­go zaka­że­nia koro­na­wi­ru­sem i cięższe­go prze­bie­gu COVID-19.

Jak koro­na­wi­rus wpły­nął na lecze­nie ast­my?

Zabu­rzył moż­li­wość kre­owa­nia pra­wi­dło­wej opie­ki nad pacjen­ta­mi. Licz­ba osób kon­tak­tu­ją­cych się bez­po­śred­nio z leka­rzem spadła o 90 proc. Wie­le przy­chod­ni wstrzy­ma­ło przy­ję­cia spe­cja­li­stycz­ne, a więk­szość kon­sul­ta­cji odby­wa się dro­gą tele­me­dycz­ną. Taka sytu­acja nie utrud­nia lecze­nia pacjen­tów, któ­rych lekarz już zna, ale w przy­pad­ku tych, któ­rzy zgła­sza­ją się po raz pierw­szy, mamy pewien kło­pot.

Jak pacjen­ci z ast­mą mogą zare­ago­wać na zaka­że­nie koro­na­wi­ru­sem?

80 proc. pacjen­tów będzie cho­ro­wa­ło tak samo jak inne oso­by nie mające chorób współ­to­wa­rzy­szą­cych. Doj­dzie u nich praw­do­po­dob­nie do nasi­le­nia kasz­lu czy uczu­cia dusz­no­ści. Zasto­so­wa­nie więk­szych dawek leków prze­ciw­ast­ma­tycz­nych powin­no wyci­szyć obja­wy. Pozo­sta­łe 20 proc. pacjen­tów będzie mia­ło powi­kła­nia w posta­ci zapa­le­nia płuc lub zapa­le­nia płuc z nie­wy­dol­no­ścią odde­cho­wą. Leczy­my ich tak samo jak innych pacjen­tów, któ­rzy cho­ru­ją na COVID-19 z powi­kła­nia­mi płuc­ny­mi – sto­su­je­my chlo­ro­chinę, azy­tro­my­cy­nę, kaletrę, osel­ta­mi­vir, sze­ro­ko wid­mo­wą anty­bio­ty­ko­te­ra­pię, ste­ry­do­te­ra­pię doust­ną czy poza­je­li­to­wą, a w przy­pad­ku roz­wo­ju cięż­kie­go zapa­le­nia płuc z nie­wy­dol­no­ścią odde­cho­wą – tera­pię respi­ra­to­rem.

A co z lecze­niem bio­lo­gicz­nym?

Jest to bar­dzo sku­tecz­na tera­pia, zare­zer­wo­wa­na dla ok. 5 proc. pacjen­tów z cięż­ką posta­cią ast­my. Dla tej gru­py cho­rych mamy w Pol­sce trzy pre­pa­ra­ty: oma­li­zu­mab, mepo­li­zu­mab i benra­li­zu­mab. Ich poda­nie uwal­nia pacjen­tów od obja­wów albo pozwa­la zre­du­ko­wać czy wręcz odsta­wić ste­ry­dy doust­ne, któ­re dotąd musie­li brać w ogrom­nych daw­kach. Lecze­nie bio­lo­gicz­ne dało nadzie­ję naj­cię­żej cho­rym na nor­mal­ne życie, pomi­mo ast­my.

Jakie są zale­ce­nia dla ast­ma­ty­ków w cza­sie epi­de­mii?

Nie odsta­wia­my leków wziew­nych, prze­ciw­nie – prze­strze­ga­my ich regu­lar­ne­go przyj­mo­wa­nia. Raczej nie wyko­nu­je­my spi­ro­me­trii (moż­li­we nie­świa­do­me zaka­ża­nie poprzez wydy­cha­nie zain­fe­ko­wa­ne­go powie­trza). W przy­pad­ku koniecz­no­ści wyko­na­nia tego bada­nia, może­my się zde­cy­do­wać na sys­tem Aio­ca­re (domo­wy spi­ro­metr), któ­rym wyko­nu­je­my bada­nie w domu, a wynik wysy­ła­my do leka­rza. Jeśli doj­dzie do nasi­le­nia obja­wów, zwięk­sza­my daw­kę leków wziew­nych (ste­ryd z for­mo­te­ro­lem).

Gdy potrze­bu­je­my kon­sul­ta­cji z leka­rzem pro­wa­dzą­cym, korzy­sta­my z tele­me­dy­cy­ny, a jeśli potrze­bu­je­my bez­po­śred­nie­go kon­tak­tu z nim, robi­my to w zabez­pie­cze­niu (pacjent: maska i ręka­wicz­ki; lekarz: maska, ręka­wicz­ki, przy­łbi­ca). Tak zabez­pie­cze­ni, prze­trwa­my pan­de­mię.

Co dla osób z ast­mą ozna­cza obo­wią­zek nosze­nia mase­czek ochron­nych?

Dla więk­szo­ści tych, któ­rzy bio­rą ste­ry­dy wziew­ne i leki roz­sze­rza­ją­ce oskrze­la, maska nie sta­no­wi pro­ble­mu. Kłopot mogą mieć oso­by, któ­re nie wie­dzą, że mają ast­mę – zało­że­nie maski będzie gene­ro­wa­ło u nich pro­ble­my odde­cho­we. Pro­ble­my z nosze­niem masecz­ki będą też odczu­wa­li pacjen­ci z cięż­szą posta­cią ast­my, któ­rzy mają dusz­no­ści. Powin­ni oni zwięk­szyć daw­ki leków i pozo­stać w domu. Z kolei oso­by, któ­re po raz pierw­szy zało­ży­ły masecz­kę i czu­ją dys­kom­fort odde­cho­wy albo poja­wi się u nich suchy, męczą­cy kaszel, powin­ny zgło­sić się do leka­rza pierw­sze­go kon­tak­tu, bo mogą to być obja­wy ast­my, któ­ra ujaw­ni­ła się w dobie koro­na­wi­ru­sa.

W maju obcho­dzi­li­śmy Świa­to­wy Dzień Ast­my (pierw­szy wto­rek maja). Cze­go życzyć pacjen­tom z tej oka­zji?

Żeby mie­li zapew­nio­ne lecze­nie na mia­rę indy­wi­du­al­nych potrzeb, aby wie­dza pły­ną­ca z badań kli­nicz­nych prze­ło­ży­ła się na popra­wę kom­for­tu ich życia. Obec­nie cho­ry z ast­mą nie musi mieć obja­wów cho­ro­by – bio­rąc leki i sto­su­jąc odpo­wied­nią pro­fi­lak­ty­kę, może żyć i pra­co­wać zupełnie nor­mal­nie.

Auto­ry­zo­wa­ny wywiad pra­so­wy przy­go­to­wa­ny przez Sto­wa­rzy­sze­nie Dzien­ni­ka­rze dla Zdro­wia w związ­ku ze Świa­to­wym Dniem Ast­my, 5 maja 2020 ‚Quo vadis medi­ci­na, XXI edy­cja, „Ast­ma w dobie epi­de­mii koro­na­wi­ru­sa”