Chirurgiczne sposoby stosowane w leczeniu raka piersi

lek. Iwo­na Łak­sa

Rak pier­si jest obec­nie naj­czę­ściej dia­gno­zo­wa­nym nowo­two­rem zło­śli­wym u kobiet. Rów­no­cze­śnie jest to bar­dzo dobry przy­kład cho­ro­by, gdzie dzię­ki postę­po­wi we wcze­snym wykry­wa­niu, roz­po­zna­wa­niu i lecze­niu uda­ło się zna­czą­co popra­wić roko­wa­nie pacjen­tek, przy jed­no­cze­snym zmniej­sze­niu agre­syw­no­ści lecze­nia.

Więk­szość pacjen­tek z rakiem pier­si wyma­ga postę­po­wa­nia inter­dy­scy­pli­nar­ne­go, łączą­ce­go lecze­nie chi­rur­gicz­ne, radio­te­ra­pię oraz meto­dy sys­te­mo­we (che­mio­te­ra­pia, hor­mo­no­te­ra­pia, lecze­nie celo­wa­ne). Opty­mal­na kolej­ność usta­la­na jest w trak­cie kon­sy­lium wie­lo­spe­cja­li­stycz­ne­go w ramach tzw. Bre­ast Units.

Niniej­szy arty­kuł ma na celu przy­bli­żyć czy­tel­ni­kom pod­sta­wo­we meto­dy sto­so­wa­ne w chi­rur­gii raka pier­si, z uwzględ­nie­niem ich plu­sów i minu­sów. Tech­ni­ki rekon­struk­cyj­ne omó­wio­ne zosta­ną w osob­nym arty­ku­le.

Wyróż­nia­my dwa pod­sta­wo­we rodza­je zabie­gów ope­ra­cyj­nych: lecze­nie oszczę­dza­ją­ce gru­czoł pier­sio­wy (ang. bre­ast con­se­rving the­ra­py, BCT) – pole­ga na usu­nię­ciu guza nowo­two­ro­we­go z mar­gi­ne­sem zdro­wej tkan­ki; ten rodzaj tera­pii wyma­ga radio­te­ra­pii uzu­peł­nia­ją­cej,
mastek­to­mia – zabieg ope­ra­cyj­ny pole­ga­ją­cy na usu­nię­ciu całej pier­si.

Lecze­nie oszczę­dza­ją­ce jest tera­pią z wybo­ru, gdy: guz ma nie­wiel­kie roz­mia­ry (w odnie­sie­niu do roz­mia­ru pier­si), jest jed­no­ogni­sko­wy, a jego poło­że­nie umoż­li­wia wycię­cie z dobrym efek­tem kosme­tycz­nym.

Plu­sa­mi tej for­my lecze­nia są:

moż­li­wość zacho­wa­nia więk­szo­ści gru­czo­łu pier­sio­we­go, nie­wiel­ka zmia­na w wyglą­dzie pier­si pozwa­la łatwiej pogo­dzić się z dia­gno­zą (aspekt psy­cho­lo­gicz­ny), krót­sza rekon­wa­le­scen­cja w porów­na­niu z zabie­giem mastek­to­mii.

Minu­sy:

pierś może zostać znie­kształ­co­na, róż­nić się istot­nie roz­mia­rem od pier­si nie­ope­ro­wa­nej – cza­sa­mi koniecz­na jest ope­ra­cja dru­giej pier­si, aby przy­wró­cić syme­trię, koniecz­ność radio­te­ra­pii uzu­peł­nia­ją­cej, w przy­pad­ku nawro­tu – nie ma moż­li­wo­ści powtór­nej radio­te­ra­pii uzu­peł­nia­ją­cej, więc koniecz­ne jest wyko­na­nie mastek­to­mii.

Pomi­mo nie­wąt­pli­wych zalet zabie­gów oszczę­dza­ją­cych, mastek­to­mia jest w dal­szym cią­gu czę­sto wybie­ra­ną opcją, zwłasz­cza gdy: nie jest moż­li­we rady­kal­ne miej­sco­we wycię­cie guza, pacjent­ka nie zga­dza się na poope­ra­cyj­ną radio­te­ra­pię lub ma do niej prze­ciw­wska­za­nia, roz­miar guza unie­moż­li­wia osią­gnię­cie dobre­go efek­tu kosme­tycz­ne­go przy zabie­gu oszczę­dza­ją­cym (gdy jest to jedy­ne prze­ciw­wska­za­nie do zabie­gu ope­ra­cyj­ne­go, zasto­so­wać moż­na przed­ope­ra­cyj­ną che­mio­te­ra­pię), rak jest wie­lo­ogni­sko­wy, w bada­niach obra­zo­wych widocz­ne są roz­sia­ne mikro­zwap­nie­nia, pacjent­ka jest nosi­ciel­ką muta­cji BRCA1 lub BRCA2, zwią­za­nych z dzie­dzicz­nym rakiem pier­si (z uwa­gi na duże ryzy­ko nawro­tu cho­ro­by), cho­ra pre­fe­ru­je taki rodzaj zabie­gu.

Ponad­to w trak­cie zabie­gu oce­nie pod­le­ga­ją węzły chłon­ne pacho­we – zakres tego zabie­gu zale­ży od tego, czy w oce­nie przed­ope­ra­cyj­nej (bada­niu pal­pa­cyj­nym oraz ultra­so­no­gra­fii) węzły były podej­rza­ne o prze­rzu­ty czy też nie.

Gdy węzły chłon­ne były nie­podej­rza­ne (nie­po­więk­szo­ne), stan­dar­do­wo wyko­nu­je się wycię­cie węzła chłon­ne­go war­tow­ni­cze­go (ang. sen­ti­nel lymph node biop­sy, SLNB). Pro­ce­du­ra ta pole­ga na wstrzyk­nię­ciu w oko­li­cę guza spe­cjal­nej sub­stan­cji (tzw. radio­izo­to­pu) na kil­ka godzin przed ope­ra­cją.

W trak­cie zabie­gu dodat­ko­wo wstrzy­ku­je się nie­bie­ski barw­nik. Chi­rurg po prze­cię­ciu skó­ry dołu pacho­we­go usu­wa kil­ka węzłów chłon­nych (zwy­kle 1 do 3), któ­re jak pierw­sze wychwy­tu­ją barw­nik. Jeśli w bada­niu mikro­sko­po­wym pato­mor­fo­log nie stwier­dzi prze­rzu­tów raka w tych węzłach, dodat­ko­wy zabieg nie jest koniecz­ny. W przy­pad­ku zna­le­zie­nia prze­rzu­tów, może być koniecz­ny dodat­ko­wy zabieg ope­ra­cyj­ny lub radio­te­ra­pia.

Z kolei gdy w bada­niu przed­ope­ra­cyj­nym stwier­dzo­no prze­rzu­ty do węzłów chłon­nych pacho­wych, to koniecz­ne jest ich wycię­cie (jest to zabieg lecz­ni­czy, mają­cy na celu usu­nię­cie wszyst­kich komó­rek rako­wych, i tym samym zapo­bie­gnię­cie dal­sze­mu roz­prze­strze­nia­niu się nowo­two­ru).

Obec­nie dużą wagę przy­wią­zu­je się do współ­udzia­łu pacjen­tek w pro­ce­sie wybo­ru o rodza­ju lecze­nia. Decy­zja o rodza­ju zabie­gu nie zawsze jest łatwa. Pod­kre­ślić nale­ży, że zarów­no lecze­nie oszczę­dza­ją­ce z uzu­peł­nia­ją­cą radio­te­ra­pią, jak i mastek­to­mia są tak samo sku­tecz­ne i bez­piecz­ne, jeśli cho­dzi o ryzy­ko nawro­tu cho­ro­by. Oby­dwie tech­ni­ki mają swo­je zale­ty i wady.

Klu­czo­wa jest zatem kom­plek­so­wa oce­na w ramach zespo­łu wie­lo­dy­scy­pli­nar­ne­go, gdzie z jed­nej stro­ny pacjent­ka może przed­sta­wić swo­je ocze­ki­wa­nia, z dru­giej stro­ny zespół leczą­cy ma moż­li­wość przed­sta­wie­nia real­nych moż­li­wo­ści i prze­wi­dy­wal­nych efek­tów pla­no­wa­ne­go postę­po­wa­nia. Pozwo­li to oby­dwu stro­nom uzy­skać naj­bar­dziej satys­fak­cjo­nu­ją­cy efekt, uni­ka­jąc roz­cza­ro­wań.

Piśmien­nic­two:

Onko­lo­gia kli­nicz­na (red. Krza­kow­ski M i wsp.). Wyd. Via­Me­di­ca 2015 (Tom 2).
Rak pier­si – odbu­duj swo­je cia­ło i swo­je życie (red. Ahcan U, Pień­kow­ski T) Wyd. Ago­ra 2015 (wyda­nie pol­skie)

Wytycz­ne Natio­nal Com­pre­hen­si­ve Can­cer Network – wer­sja 1.2019 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf