Przewlekła choroba nerek to poważne schorzenie cywilizacyjne

Prof. Andrzej Oko

W Pol­sce na prze­wle­kłą cho­ro­bę nerek cier­pi nawet ponad 4 mln osób. Pan­de­mia SARS-CoV‑2 w zna­czą­cy spo­sób pogor­szy­ła roko­wa­nia tej gru­py pacjen­tów. Naj­wyż­szy czas poło­żyć nacisk na popra­wę pre­wen­cji pier­wot­nej i wtór­nej oraz wcze­snej dia­gno­sty­ki i opty­mal­nej tera­pii prze­wle­kłej cho­ro­by nerek — mówi prof. Andrzej Oko, kie­row­nik Kate­dry i Kli­ni­ki Nefro­lo­gii, Trans­plan­to­lo­gii i Cho­rób Wewnętrz­nych Uni­wer­sy­te­tu Medycz­ne­go w Pozna­niu, pre­zes Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Nefro­lo­gicz­ne­go.

Milio­ny cho­rych

Wśród scho­rzeń cywi­li­za­cyj­nych naj­czę­ściej wymie­nia się: cukrzy­cę, nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze i oty­łość. Zda­niem eks­per­tów naj­pow­szech­niej wystę­pu­ją­ce scho­rze­nia to sys­tem naczyń połą­czo­nych. Cukrzy­ca skut­ku­je zmia­na­mi w ukła­dzie krą­że­nia, ale tak­że w ner­kach, jako tak zwa­na cukrzy­co­wa cho­ro­ba nerek. Nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze może być zarów­no przy­czy­ną cho­ro­by nerek (PChN), jak i jej powi­kła­niem. Oty­łość sprzy­ja roz­wo­jo­wi prze­wle­kłej cho­ro­by nerek, a jeśli pacjent ma PChN, to jest nara­żo­ny na powi­kła­nia ser­co­wo-naczy­nio­we.

– W Pol­sce jest ponad 2 milio­ny cho­rych na cukrzy­cę. Z oty­ło­ścią bory­ka się nawet jed­na czwar­ta Pola­ków, a nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze doty­czy już bli­sko 30 proc. naszej popu­la­cji. Istot­nym scho­rze­niem cywi­li­za­cyj­nym sta­ła się prze­wle­kła cho­ro­ba nerek. Sza­cu­je się, że cier­pi na nią nawet ponad 4 mln Pola­ków. To ogrom­na wprost licz­ba, któ­ra, nie­ste­ty, wzra­sta wraz z postę­pem cywi­li­za­cji. Przy oka­zji przy­pa­da­ją­ce­go 11 mar­ca 2021 roku Świa­to­we­go Dnia Nerek jako Pol­skie Towa­rzy­stwo Nefro­lo­gicz­ne będzie­my przy­po­mi­nać, jak na co dzień dbać o ner­ki i któ­re bada­nia pro­fi­lak­tycz­ne war­to regu­lar­nie wyko­ny­wać, by uchro­nić się przed prze­wle­kłą cho­ro­bą nerek lub mak­sy­mal­nie spo­wol­nić jej postęp – mówi prof. Andrzej Oko, kie­row­nik Kate­dry i Kli­ni­ki Nefro­lo­gii, Trans­plan­to­lo­gii i Cho­rób Wewnętrz­nych Uni­wer­sy­te­tu Medycz­ne­go w Pozna­niu, pre­zes Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Nefro­lo­gicz­ne­go.

Pan­de­micz­na zależ­ność

Zda­niem eks­per­tów Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Nefro­lo­gicz­ne­go (PTN) pan­de­mia COVID-19 istot­nie wpły­nę­ła na zwięk­sze­nie ska­li wystę­po­wa­nia i stop­nia zaawan­so­wa­nia scho­rzeń cywi­li­za­cyj­nych oraz ich powi­kłań. Jed­no­cze­śnie scho­rze­nia cywi­li­za­cyj­ne wpły­nę­ły na prze­bieg kli­nicz­ny zaka­żeń wiru­sem SARS-CoV‑2. Według spe­cja­li­stów ska­la pro­ble­mu nara­sta.

Z obser­wa­cji eks­per­tów wyni­ka, że pacjen­ci dotknię­ci cho­ro­ba­mi cywi­li­za­cyj­ny­mi w dobie pan­de­mii czę­sto się izo­lu­ją, nie podej­mu­jąc dia­gno­sty­ki i tera­pii scho­rzeń. Tele­po­ra­dy, choć pomoc­ne w prak­ty­ce kli­nicz­nej jako doraź­na for­ma kon­sul­ta­cji, nie zastą­pią wizyt sta­cjo­nar­nych.

– Nie może­my sta­le leczyć przez tele­fon cukrzy­cy, nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, nie mówiąc już o cho­ro­bie nerek, gdzie musi­my wyko­ny­wać sys­te­ma­tycz­ne bada­nia labo­ra­to­ryj­ne, aby na bie­żą­co oce­niać prze­bieg cho­ro­by. Powi­kła­nia nie­pod­ję­tej lub nie­opty­mal­nie pro­wa­dzo­nej tera­pii w przy­pad­ku współ­ist­nie­nia cho­rób cywi­li­za­cyj­nych są bar­dzo poważ­ne – mówi prof. Andrzej Oko.

Według danych przy­ta­cza­nych przez eks­per­tów PTN w popu­la­cji ogól­nej śmier­tel­ność z powo­du powi­kłań infek­cji SARS-CoV‑2 waha się na pozio­mie 2–3 proc., a w przy­pad­ku scho­rzeń cywi­li­za­cyj­nych się­ga 15 proc. Wśród pacjen­tów, któ­rzy są pod­da­ni prze­wle­kłej dia­li­zo­te­ra­pii, odse­tek śmier­tel­no­ści przy zaka­że­niu SARS-CoV‑2 wyno­si nawet 30 proc.

Wcze­sny alert

Szan­sę na sku­tecz­ne ogra­ni­cze­nie dra­ma­tycz­nych skut­ków powi­kłań scho­rzeń cywi­li­za­cyj­nych daje wcze­sna dia­gno­sty­ka. W przy­pad­ku prze­wle­kłej cho­ro­by nerek opie­ra się ona na pro­stych bada­niach okre­so­wych.

– Pod­sta­wą dia­gno­sty­ki nakie­ro­wa­nej na wcze­sne roz­po­zna­nie prze­wle­kłej cho­ro­by nerek jest bada­nie ogól­ne moczu i ozna­cze­nie stę­że­nia kre­aty­ni­ny z oce­ną sza­co­wa­nej fil­tra­cji kłę­busz­ko­wej. Dzię­ki tym wyni­kom może­my ziden­ty­fi­ko­wać pacjen­tów zagro­żo­nych prze­wle­kłą cho­ro­bą nerek oraz tych cho­rych, u któ­rych PChN już się roz­wi­nę­ła – wyja­śnia prof. Andrzej Oko.

Zda­niem eks­per­ta regu­lar­ne bada­nia kon­tro­l­ne są szcze­gól­nie istot­ne w gru­pach ryzy­ka zacho­ro­wa­nia na prze­wle­kłą cho­ro­bę nerek. Roz­wo­jo­wi PChN mogą sprzy­jać: cukrzy­ca, nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze, oty­łość, cho­ro­by auto­im­mu­no­lo­gicz­ne, nowo­two­ry. Czyn­ni­kiem ryzy­ka są tak­że: obcią­żo­ny prze­wle­kłą cho­ro­bą nerek wywiad rodzin­ny, niska uro­dze­nio­wa masa cia­ła oraz przyj­mo­wa­nie leków o dzia­ła­niu nefro­tok­sycz­nym. Zagro­że­nie roz­wo­jem prze­wle­kłej cho­ro­by nerek rośnie też wraz z wie­kiem.

– Zmniej­sza­nie masy nerek nastę­pu­je w tem­pie oko­ło 1 proc. czyn­ne­go miąż­szu nerek na rok, począw­szy od 40 roku życia. Jeśli ktoś skoń­czył 80 lat, ma już śred­nio uby­tek masy nerek na pozio­mie 40 proc. – wyja­śnia prof. Andrzej Oko.

Spo­wol­nić pro­gre­sję

Wyróż­nia się pięć sta­diów prze­wle­kłej cho­ro­by nerek. Cho­ry, któ­ry ma począt­ko­we sta­dia (pierw­sze i dru­gie) powi­nien być pro­wa­dzo­ny przez leka­rza rodzin­ne­go, ewen­tu­al­nie z kon­sul­ta­cją nefro­lo­gicz­ną. Pacjent, któ­ry ma już trze­cie sta­dium prze­wle­kłej cho­ro­by nerek, z sza­co­wa­ną fil­tra­cją kłę­busz­ko­wą poni­żej 60 ml/min, powi­nien być przy­naj­mniej skon­sul­to­wa­ny przez nefro­lo­ga albo skie­ro­wa­ny na dal­sze lecze­nie do porad­ni nefro­lo­gicz­nej. Celem jest mak­sy­mal­ne spo­wol­nie­nie pro­gre­sji prze­wle­kłej cho­ro­by nerek.

– Jeśli nie zatrzy­ma­my roz­wo­ju cho­ro­by na moż­li­wie wcze­snym eta­pie, to tem­po pro­gre­sji nie będzie na pozio­mie 1 ml/min. fil­tra­cji kłę­busz­ko­wej, tak, jak dzie­je się to fizjo­lo­gicz­nie, ale wynie­sie nawet 4–5 ml/min. Pacjent, któ­ry osią­gnie 60 lat, będzie musiał być dia­li­zo­wa­ny. Jeśli nato­miast zasto­su­je­my odpo­wied­nie postę­po­wa­nie nefro­pro­tek­cyj­ne, mamy szan­sę dwu­krot­nie spo­wol­nić postęp prze­wle­kłej cho­ro­by nerek – wyja­śnia prof. Andrzej Oko.

Arse­nał tera­pii

Lecze­nie prze­wle­kłej cho­ro­by nerek w dużym stop­niu zale­ży od przy­czy­ny scho­rze­nia. Ponie­waż naj­częst­szą przy­czy­ną PChN jest cukrzy­ca, klu­czo­wa jest dobra kon­tro­la cho­ro­by pod­sta­wo­wej. Nie mniej istot­na jest pra­wi­dło­wa kon­tro­la ciśnie­nia tęt­ni­cze­go krwi.

– U pacjen­tów z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym krwi war­to­ści pomia­rów nie powin­ny być wyż­sze niż 130/80 mmHg, a nawet, według ostat­nich ame­ry­kań­skich badań, jesz­cze niż­sze — zwłasz­cza u pacjen­tów, któ­rzy mają już wykład­ni­ki prze­wle­kłej cho­ro­by nerek. Wte­dy nawet 120/70 może być war­to­ścią doce­lo­wą. Musi­my zwró­cić uwa­gę na oty­łość, któ­ra jest czyn­ni­kiem ryzy­ka pro­gre­sji PChN. Klu­czo­wa jest więc odpo­wied­nia die­ta (w tym ogra­ni­cze­nie sodu i biał­ka), regu­lar­na aktyw­ność fizycz­na i sze­ro­ko rozu­mia­ny higie­nicz­ny tryb życia, na któ­ry skła­da się wie­le ele­men­tów. Musi­my tak­że prze­strze­gać pacjen­tów przed sto­so­wa­niem leków nefro­tok­sycz­nych — przede wszyst­kim nie­ste­ry­do­wych leków prze­ciw­za­pal­nych, któ­re, jak wie­my z prak­ty­ki kli­nicz­nej, są powszech­nie nad­uży­wa­ne. W tera­pii naszych cho­rych war­to sto­so­wać leki nefro­pro­tek­cyj­ne, któ­re w szcze­gól­ny spo­sób spo­wal­nia­ją prze­wle­kłą cho­ro­bę nerek – wyli­cza prof. Andrzej Oko.

Nowe nadzie­je

Zda­niem eks­per­tów Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Nefro­lo­gicz­ne­go w obsza­rze far­ma­ko­te­ra­pii nefro­lo­gicz­nej doko­nu­je się zna­czą­cy postęp. Roz­wi­ja­ne są nowe leki, któ­re mają szan­sę być pomoc­ne w zakre­sie spo­wal­nia­nia prze­wle­kłej cho­ro­by nerek. Do takich leków spe­cja­li­ści zali­cza­ją mię­dzy inny­mi inhi­bi­to­ry kotran­spor­te­ra sodo­wo-glu­ko­zo­we­go w ner­kach.

– Flo­zy­ny to być może naj­więk­sze odkry­cie ostat­nich lat. Począt­ko­wo były sto­so­wa­ne u pacjen­tów z cukrzy­cą, gdzie stwier­dzo­no, że ich zasto­so­wa­nie w tera­pii nie tyl­ko poma­ga w regu­la­cji cukrzy­cy, ale przede wszyst­kim zmniej­sza licz­bę powi­kłań ze stro­ny ukła­du ser­co­wo-naczy­nio­we­go (zawa­łów ser­ca, uda­rów mózgu, nie­wy­dol­no­ści krą­że­nia). Wyni­ki badań kli­nicz­nych opu­bli­ko­wa­ne na łamach reno­mo­wa­nych cza­so­pism, takich jak Lan­cet czy New England Jour­nal of Medi­ci­ne wyka­za­ły ponad­to, że dapa­gli­flo­zy­na i empa­gli­flo­zy­na zwal­nia­ją pro­gre­sję cukrzy­co­wej cho­ro­by nerek, a bada­nie DAPA-CKD udo­ku­men­to­wa­ło hamu­ją­cy wpływ dapa­gli­flo­zy­ny na postęp prze­wle­kłej cho­ro­by nerek nie­za­leż­nie od cukrzy­cy. Jest to bar­dzo cen­ne kli­nicz­nie spo­strze­że­nie. Tym bar­dziej, kie­dy weź­mie się pod uwa­gę cywi­li­za­cyj­ną ska­lę wystę­po­wa­nia prze­wle­kłej cho­ro­by nerek – mówi prof. Andrzej Oko.