Zapobieganie neuroinfekcjom ważne również w pandemii

Zapa­le­nie opon mózgo­wo-rdze­nio­wych z począt­ku przy­po­mi­na prze­zię­bie­nie, gry­pę lub COVID-19, a może szyb­ko roz­wi­nąć się do sta­nu zagra­ża­ją­ce­go życiu dziec­ka^1,2. Na szczę­ście cho­ro­bie moż­na zapo­biec za pomo­cą szcze­pień³ – z oka­zji Świa­to­we­go Dnia Zapa­le­nia Opon Mózgo­wo-Rdze­nio­wych (24. kwiet­nia), roz­po­czy­na­ją­ce­go Świa­to­wy Tydzień Szcze­pień (24–30 kwiet­nia), prze­ko­nu­je Fun­da­cja Insty­tu­tu Mat­ki i Dziec­ka w War­sza­wie, współ­or­ga­ni­za­tor kam­pa­nii Wyprzedź menin­go­ko­ki.

Zapa­le­nia opon mózgo­wo-rdze­nio­wych (w skró­cie ZOMR) są naj­częst­szą posta­cią cho­rób zakaź­nych ukła­du ner­wo­we­go. Według danych Pań­stwo­we­go Zakła­du Higie­ny-Naro­do­we­go Insty­tu­tu Zdro­wia, w latach poprze­dza­ją­cych pan­de­mię rocz­nie w Pol­sce odno­to­wy­wa­no ok. 2 tys. zacho­ro­wań na ZOMR i/lub zapa­le­nie mózgu. Wśród labo­ra­to­ryj­nie potwier­dzo­nych zaka­żeń domi­no­wa­ły wywo­ła­ne przez wiru­sa klesz­czo­we­go zapa­le­nia mózgu oraz infek­cje o pod­ło­żu bak­te­ryj­nym: pneu­mo­ko­ko­we i menin­go­ko­ko­we⁴.

W trak­cie pan­de­mii COVID-19, wsku­tek lock­dow­nu i obostrzeń sani­tar­nych, spa­dła licz­ba zacho­ro­wań na wszyst­kie cho­ro­by zakaź­ne⁵. Jed­nak nie­zmien­nie gru­pą pod­wyż­szo­ne­go ryzy­ka poważ­nych zaka­żeń bak­te­ryj­nych wywo­łu­ją­cych ZOMR i zapa­le­nia mózgu są małe dzie­ci, do 5. roku życia⁶.

Trud­na dia­gno­za, bły­ska­wicz­ny prze­bieg

Eks­per­ci nie mają wąt­pli­wo­ści że ze wszyst­kich neu­ro­in­fek­cji naj­groź­niej­sze są te wywo­ła­ne przez menin­go­ko­ki⁷. – Bak­te­rie te odpo­wia­da­ją za roz­wój inwa­zyj­nej cho­ro­by menin­go­ko­ko­wej, któ­ra ma postać zapa­le­nia opon mózgo­wo-rdze­nio­wych lub sep­sy. Naj­czę­ściej, bo w aż 60 proc. przy­pad­ków zapa­le­nie opon wystę­pu­je wraz z sep­są, co dodat­ko­wo pogar­sza roko­wa­nie – wyja­śnia dr n. med. Ali­cja Kar­ney z Fun­da­cji Insty­tu­tu Mat­ki i Dziec­ka w War­sza­wie. Fun­da­cja wraz z fir­mą GSK już czwar­ty rok pro­wa­dzi kam­pa­nię edu­ka­cyj­ną „Wyprzedź menin­go­ko­ki”, któ­rej celem jest wzrost świa­do­mo­ści spo­łecz­nej na temat zagro­że­nia zwią­za­ne­go z zaka­że­niem tymi bak­te­ria­mi i moż­li­wo­ści ochro­ny.

Roz­po­zna­nie inwa­zyj­nej cho­ro­by menin­go­ko­ko­wej (IChM) nie jest łatwe, a w aktu­al­nej sytu­acji epi­de­mio­lo­gicz­nej może być jesz­cze trud­niej­sze. Cho­ro­ba ma bowiem nie­spe­cy­ficz­ne obja­wy, przy­po­mi­na­ją­ce z począt­ku inne infek­cje ukła­du odde­cho­we­go, takie jak prze­zię­bie­nie, gry­pę czy COVID-19. Zarów­no w przy­pad­ku zaka­że­nia menin­go­ko­ka­mi, jak i koro­no­wi­ru­sem, w pierw­szej fazie poja­wia się gorącz­ka, nud­no­ści, wymio­ty, roz­draż­nie­nie, złe samo­po­czu­cie. W kolej­nych godzi­nach roz­wo­ju tych cho­rób obja­wy są już odmien­nie. W przy­pad­ku IChM dołą­cza­ją: ból koń­czyn lub sta­wów, ochło­dze­nie odle­głych czę­ści cia­ła (jak sto­py, dło­nie), zmia­na kolo­ru skó­ry na bla­dy, w tym zmia­ny zakrze­po­wo-zato­ro­we. Osta­tecz­nie poja­wia­ją się obja­wy sep­sy oraz zapa­le­nia opon mózgo­wo-rdze­nio­wych (szcze­gó­ły w ram­ce)².

Porów­na­nie obja­wów inwa­zyj­nej cho­ro­by menin­go­ko­ko­wej i COVID-19

IChM		COVID-19
Obja­wy począt­ko­we: obja­wy infek­cji gór­nych dróg odde­cho­wych gorącz­ka nud­no­ści, wymio­ty roz­draż­nie­nie, złe samo­po­czu­cie bóle mię­śnio­we		• gorącz­ka • kaszel • roz­draż­nie­nie, złe samo­po­czu­cie • ból mię­śni • ból gar­dła • wymio­ty (czę­ściej u dzie­ci) • bie­gun­ka (czę­ściej u dzie­ci) • zapa­le­nie spo­jó­wek • ból gło­wy • utra­ta sma­ku lub węchu • wysyp­ka • dusz­ność • ból w klat­ce pier­sio­wej
Sep­sa: ból koń­czyn lub sta­wów ochło­dze­nie odle­głych czę­ści cia­ła (dło­nie, sto­py) zmia­na kolo­ru skó­ry wydłu­że­nie powro­tu wło­śnicz­ko­we­go >3 s zmia­ny skór­ne (wybro­czy­ny) obja­wy wstrzą­su	Zapa­le­nie opon mózgo­wo-rdze­nio­wych: ból gło­wy prze­czu­li­ca skór­na obja­wy opo­no­we (np. sztyw­ność kar­ku) foto­fo­bia zabu­rze­nia świa­do­mo­ści drgaw­ki obja­wy wzmo­żo­ne­go ciśnie­nia wewnątrz­czasz­ko­we­go (np. ból gło­wy, wymio­ty) ogni­sko­we obja­wy neu­ro­lo­gicz­ne

Źró­dło: Wysoc­ki J., Sie­wert B., Szcze­pie­nia prze­ciw­ko menin­go­ko­kom gru­py B w dobie pan­de­mii COVID-19, w: Pedia­tria po Dyplo­mie, wrze­sień 2020

Dla­te­go w przy­pad­ku zaka­że­nia menin­go­ko­ka­mi moż­li­wy jest błąd w dia­gno­zie⁸, zwłasz­cza teraz w okre­sie pan­de­mii, kie­dy pierw­sza wizy­ta u leka­rza jesz­cze do nie­daw­na była zazwy­czaj w for­mie tele­po­ra­dy² (zgod­nie z roz­po­rzą­dze­niem Mini­stra Zdro­wia, od poło­wy mar­ca 2021 roku wizy­ty u leka­rzy POZ, m.in. dzie­ci do 6. roku życia, powin­ny oby­wać się sta­cjo­nar­nie⁹). Tym­cza­sem w przy­pad­ku IChM klu­czo­we jest szyb­kie roz­po­zna­nie i natych­mia­sto­we poda­nie anty­bio­ty­ku⁸. Cho­ro­ba roz­wi­ja się bowiem gwał­tow­nie i ma nie­prze­wi­dy­wal­ny prze­bieg. Może pozba­wić życia w cią­gu zale­d­wie 24 godzin. Nie­ste­ty, mimo zasto­so­wa­nia odpo­wied­nie­go lecze­nia nawet 1 na 6 cho­ry umie­ra¹⁰, a wśród tych, któ­rzy prze­ży­ją, nawet 1 na 5 może mieć trwa­łe powi­kła­nia, w tym: zabu­rze­nia słu­chu, pro­ble­my psy­cho­lo­gicz­ne czy ampu­to­wa­ne koń­czy­ny^10,1i.

Z dotych­cza­so­wych sta­ty­styk wyni­ka, że z powo­du zaka­że­nia menin­go­ko­ka­mi umie­ra w Pol­sce kil­ko­ro dzie­ci rocz­nie. W 2021 roku, od koń­ca stycz­nia do koń­ca lute­go, zmar­ła trój­ka: 6‑letni chło­piec w Świd­ni­cy, kil­ku­mie­sięcz­ny chło­piec w Szcze­ci­nie oraz 4,5‑miesięczna dziew­czyn­ka w Zabrzu¹². – W momen­cie kie­dy dziec­ko tra­fi­ło do szpi­ta­la, mimo pod­ję­tych dzia­łań, nie­wie­le mogli­śmy zro­bić – mówi dr n. med. Jacek Kar­pe, Kie­row­nik Kli­ni­ki Ane­ste­zjo­lo­gii i Inten­syw­nej Tera­pii Dzie­ci i Nowo­rod­ków w SPSK Nr1 SUM w Zabrzu, gdzie hospi­ta­li­zo­wa­na była dziew­czyn­ka. Jak doda­je lekarz, nie­mal kla­sycz­ny prze­bieg cho­ro­by – z począt­ku gorącz­ka, apa­tia, bie­gun­ka, roz­sze­rza­ją­ca się wysyp­ka wybro­czy­no­wa na skó­rze całe­go cia­ła, po poja­wie­niu się któ­rej stan dziec­ka bły­ska­wicz­nie się pogor­szył – wska­zy­wał na infek­cję menin­go­ko­ko­wą. Oba pozo­sta­łe przy­pad­ki śmier­tel­ne (Szcze­cin oraz Świd­ni­ca) rów­nież zosta­ły wywo­ła­ne przez menin­go­ko­ki. Win­ny był sero­typ B, co zosta­ło potwier­dzo­ne przez lokal­ną Powia­to­wą Sta­cję Sani­tar­no-Epi­de­mio­lo­gicz­ną oraz przez szpi­tal.

Dowo­dy, że szcze­pie­nia dzia­ła­ją

Naj­lep­szą meto­dą ochro­ny przed zapa­le­niem opon mózgo­wo-rdze­nio­wych są szcze­pie­nia ochron­ne³, o czym przy­po­mi­na fakt, że Świa­to­wy Dzień ZOMR odby­wa się w trak­cie Świa­to­we­go Tygo­dnia Szcze­pień (24–30 kwiet­nia).

W Pol­sce, dzię­ki wpro­wa­dze­niu w 1955 roku powszech­nych szcze­pień prze­ciw gruź­li­cy prak­tycz­nie uda­ło się wyeli­mi­no­wać gruź­li­cze ZOMR, któ­re w poło­wie XX wie­ku maso­wo zabi­ja­ło małe dzie­ci. Z kolei obo­wią­zu­ją­ce od 2004 roku szcze­pie­nia prze­ciw świn­ce istot­nie ogra­ni­czy­ły licz­bę poświn­ko­we­go ZOMR, któ­re było naj­częst­szą przy­czy­ną głu­cho­ty naby­tej. Naj­dłu­żej cze­ka­li­śmy na szcze­pion­ki chro­nią­ce przed zaka­że­nia­mi wywo­ły­wa­ny­mi przez bak­te­rie otocz­ko­we: Haemo­phi­lus influ­en­zae typu b (Hib), pneu­mo­ko­ki i menin­go­ko­ki. Po wpro­wa­dze­niu w Pol­sce w 2007 roku powszech­nych, obo­wiąz­ko­wych szcze­pień naj­młod­szych dzie­ci prze­ciw­ko Hib, prak­tycz­nie uda­ło się wyeli­mi­no­wać tę przy­czy­nę ZOMR¹³. Z kolei wpro­wa­dze­nie w 2017 roku obo­wiąz­ko­wych szcze­pień dzie­ci prze­ciw­ko pneu­mo­ko­kom mogło być skut­kiem ten­den­cji spad­ko­wej w licz­bie zacho­ro­wań na zapa­le­nie opon i/lub mózgu odno­to­wa­nej przez NIZP-PZH w pod­su­mo­wa­niu tam­te­go roku⁴.

– Szcze­pie­nia prze­ciw­ko menin­go­ko­kom są zale­ca­ne, co nie ozna­cza, że są mniej waż­ne – tłu­ma­czy dr n. med. Ali­cja Kar­ney z Fun­da­cji Insty­tu­tu Mat­ki i Dziec­ka w War­sza­wie. – Inwa­zyj­na cho­ro­ba menin­go­ko­ko­wa jest sto­sun­ko­wo rzad­ka, rocz­nie mamy ok. 200 jej przy­pad­ków, ale zawsze ma cięż­ki prze­bieg i czę­sto groź­ne skut­ki. Nawet doświad­czo­ne­mu leka­rzo­wi nie­ła­two roz­po­znać począt­ko­we jej obja­wy, a zaka­że­nie roz­wi­ja się bły­ska­wicz­nie i wyma­ga natych­mia­sto­wej inter­wen­cji medycz­nej, a w 99 proc. przy­pad­ków hospi­ta­li­za­cji. Dla­te­go w aktu­al­nej sytu­acji, gdy sys­tem ochro­ny zdro­wia jest prze­cią­żo­ny z powo­du pan­de­mii, szcze­pie­nia prze­ciw menin­go­ko­kom są jesz­cze bar­dziej wska­za­ne niż w nor­mal­nych warun­kach.

W Pol­sce naj­wię­cej zaka­żeń wywo­łu­ją menin­go­ko­ki typu B – odpo­wia­da­ją one za 66% zacho­ro­wań w całym spo­łe­czeń­stwie, a wśród naj­młod­szych za jesz­cze wię­cej, tj. 70% zacho­ro­wań u dzie­ci do 5. roku życia i 75% u nie­mow­ląt (w 1. roku życia)¹⁴. Dla­te­go, jak zale­ca­ją eks­per­ci¹⁵, nie­mow­lę­ta i dzie­ci w naszym kra­ju powin­ny być w pierw­szej kolej­no­ści szcze­pio­ne prze­ciw menin­go­ko­kom typu B. Tę pro­fi­lak­ty­kę moż­na zasto­so­wać w każ­dym wie­ku, jed­nak naj­le­piej już od pierw­szych mie­się­cy życia¹⁶, ponie­waż naj­wyż­sze ryzy­ko inwa­zyj­nej cho­ro­by menin­go­ko­ko­wej jest u naj­młod­szych dzie­ci¹⁴.

Na refun­da­cję szcze­pień prze­ciw­ko menin­go­ko­kom typu B dla swo­ich małych miesz­kań­ców decy­du­je się coraz wię­cej samo­rzą­dów. W ubie­głym roku taki pro­gram pro­wa­dzi­ło m.in. mia­sto Szcze­cin¹⁷, a roz­po­czę­ło Mazow­sze, gdzie zain­te­re­so­wa­nie było bar­dzo duże – w 2020 r. co naj­mniej jed­ną daw­ką szcze­pion­ki otrzy­ma­ło 1 919 dzie­ci z woje­wódz­twa¹⁸. Z kolei w tym roku 7‑letni pro­gram roz­po­czy­na Mało­pol­ska¹⁹.

– Chcia­ła­bym pod­kre­ślić, że pan­de­mia COVID-19 nie powin­na być powo­dem prze­kła­da­nia szcze­pień, co nie­ste­ty się dzie­je. Ich ter­mi­no­wa reali­za­cja jest bar­dzo waż­na, zwłasz­cza w aktu­al­nej sytu­acji epi­de­mio­lo­gicz­nej – mówi dr Ali­cja Kar­ney.  – Inne cho­ro­by zakaź­ne, w tym inwa­zyj­na cho­ro­ba menin­go­ko­ko­wa, sta­no­wią dla dzie­ci znacz­nie więk­sze zagro­że­nie niż COVID-19, któ­ry wystę­pu­je rzad­ko u naj­młod­szych i prze­bie­ga łagod­nie.

Bie­żą­ce wyko­ny­wa­nie oraz jak naj­szyb­sze uzu­peł­nie­nie zale­głych szcze­pień u dzie­ci w cza­sie pan­de­mii zale­ca­ją wszyst­kie świa­to­we gre­mia i towa­rzy­stwa nauko­we², a tak­że pol­ski Mini­ster Zdro­wia i Głów­ny Inspek­tor Sani­tar­ny. Dzię­ki wpro­wa­dze­niu dodat­ko­wych zasad bez­pie­czeń­stwa (m.in. sepa­ra­cji cza­so­wej i prze­strzen­nej) mini­ma­li­zo­wa­ne jest ryzy­ko zaka­że­nia koro­na­wi­ru­sem. Zda­niem eks­per­tów, nie nale­ży tak­że oba­wiać się sytu­acji, że zaszcze­pi­my kogoś zaka­żo­ne­go SARS-CoV‑2 i z tego powo­du mogą poja­wić się pro­ble­my zdro­wot­ne. Poten­cjał ukła­du immu­no­lo­gicz­ne­go jest bowiem ogrom­ny²⁰.

^ Con­fe­de­ra­tion of Menin­gi­tis Orga­ni­za­tion: https://www.comomeningitis.org/symptoms (dostęp: IV 2021)

² Wysoc­ki J., Sie­wert B., Szcze­pie­nia prze­ciw­ko menin­go­ko­kom gru­py B w dobie pan­de­mii COVID-19, w: Pedia­tria po Dyplo­mie, wrze­sień 2020

³ CMO, https://www.comomeningitis.org/prevention (dostęp: IV 2021)

⁴ http://www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl/files/peissues/PE_4_2019__SRODEK_z_OKLADKA.pdf (dostęp: IV 2021)

⁵ https://www.medexpress.pl/epidemiolog-mamy-spektakularny-spadek-zachorowan-na-choroby-zakazne/80625 (dostęp: IV 2021)

⁶ https://www.forumpediatryczne.pl/artykul/rola-bakterii-otoczkowych-w-zakazeniach-dzieci-do-5-roku-zycia/7037 (dostęp: IV 2020)

⁷ https://newsrm.tv/uwazaj-na-najgrozniejsze-z-posrod-wszystkich-bakterii/ (dostęp: IV 2021)

⁸ Jac­kow­ska T, Wagiel E. Inwa­zyj­na cho­ro­ba menin­go­ko­ko­wa – prak­tycz­ne wska­zów­ki dla leka­rzy. Postę­py Nauk Medycz­nych 2014; XXVII:44–50

⁹ https://samorzad.pap.pl/kategoria/aktualnosci/w‑dzienniku-ustaw-opublikowano-rozporzadzenie-dotyczace-udzielania-teleporad (dostęp: IV 2021)

¹⁰ WHO, „Health topics: Menin­gi­tis, http://www.who.int/topics/meningitis/en/ (dostęp: 03.2020)

¹¹ Sko­czyń­ska A, Hry­nie­wicz W., Zaka­że­nia menin­go­ko­ko­we. Pol Merk Lek 2012; XXXII; 191, 283–5

¹² https://naukawpolsce.pap.pl/aktualnosci/news%2C87289%2Cekspert-choroba-meningokokowa-jest-lekcewazona-choc-moze-blyskawicznie (dostęp: IV, 2021)
¹³ https://www.mp.pl/szczepienia/wywiady/102545,problem-ktory-kiedys-byl-powszechny-dzis-staje-sie-kazuistyka, (dostęp: IV 2020)
¹⁴ KOROUN, Inwa­zyj­na cho­ro­ba menin­go­ko­ko­wa (IChM) w Pol­sce w 2019 roku,
http://koroun.nil.gov.pl/wp-content/uploads/2020/06/Inwazyjna-choroba-meningokokowa-IChM-w-Polsce-w-2019-roku.pdf (dostęp: 02.2021)
¹⁵ Wysoc­ki J., Inwa­zyj­na Cho­ro­ba Menin­go­ko­ko­wa – w pyta­niach i odpo­wie­dziach [w:] Prak­ty­ka Lekar­ska, sty­czeń 2016 (126)
¹⁶ Konior. R, MP, Czy szcze­pie­nie prze­ciw­ko menin­go­ko­kom roz­po­czy­nać już u nie­mow­ląt…,
https://www.mp.pl/szczepienia/ekspert/meningokoki_ekspert/men-wskazania/175584,czy-szczepienie-przeciwko-meningokokom-rozpoczynac-juz-u-niemowlat, (dostęp: 04.2021)
¹⁷ http://pbr.szczecin.pl/chapter_202025.asp?soid=98976C150D0B40A3AC4B152EA49294D0 (dostęp: 04.2021)
¹⁸https://www.mazovia.pl/zdrowie/riorytetowedziaaniawojewdztwamazowieckiegowobszarzezdro/program-polityki-zdrowotnej/szczepienia-przeciwko-meningokokom/ (dostęp: 04.2021)
¹⁹ https://malopolska.in/aktualnosci/przyjeto-budzet-wojewodztwa-malopolskiego/52253 (dostęp: 04.2021)
²⁰ https://szczepienia.pzh.gov.pl/wszystko-o-szczepieniach/szczepienia-w-czasie-pandemii-covid-19–2‑2/ (dostęp: 04.2021)