Wystę­po­wa­nie cukrzy­cy dra­ma­tycz­nie wzro­sło na prze­ło­mie XX i XXI wie­ku. Ma to zwią­zek ze sta­rze­niem się popu­la­cji, zwłasz­cza w kra­jach wyso­ko roz­wi­nię­tych, a tak­że z epi­de­mią oty­ło­ści. U osób doro­słych prze­wa­ża typ 2 cukrzy­cy, któ­ry sta­no­wi bli­sko 90% przy­pad­ków. Z badań epi­de­mio­lo­gicz­nych wyni­ka, że cukrzy­ca jest nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem ryzy­ka cho­ro­by wień­co­wej (CAD), odpo­wia­da za bli­sko dwu­krot­nie więk­szą śmier­tel­ność w świe­żym zawa­le ser­ca (MI), a tak­że ma nie­ko­rzyst­ny wpływ na roko­wa­nie po doko­na­nym MI. Co wię­cej, praw­do­po­do­bień­stwo zgo­nu z przy­czyn ser­co­wo-naczy­nio­wych u osób z cukrzy­cą jest porów­ny­wal­ne z tym, jakie wystę­pu­je u osób z CAD po prze­by­tym MI i bez roz­po­zna­nej cukrzy­cy. Cukrzy­cę nale­ży zatem trak­to­wać jako rów­no­waż­nik CAD, a pacjen­ta leczyć kom­plek­so­wo.

Cukrzyca niesie ze sobą zagrożenie powikłaniami, między innymi sercowo-naczyniowymi. Czy zaburzenia rytmu serca mogą rozwinąć się w konsekwencji cukrzycy?

Cukrzy­ca jest cho­ro­bą prze­wle­kłą naczyń krwio­no­śnych, zarów­no dużych (makro­an­gio­pa­tia), jak i małych (mikro­an­gio­pa­tia) naczyń. Zmia­ny struk­tu­ral­ne i czyn­no­ścio­we mogą się poja­wić we wcze­snym eta­pie zabu­rzeń gli­ke­mii, poprze­dza­jąc nawet nie­pra­wi­dło­wą tole­ran­cję glu­ko­zy. Angio­pa­tia ta spo­wo­do­wa­na jest dys­funk­cją śród­błon­ka naczy­nio­we­go. Z kolei u pod­ło­ża dys­funk­cji śród­błon­ka leży stres oksy­da­cyj­ny, któ­ry zapo­cząt­ko­wu­je hiper­gli­ke­mia, i czę­sto towa­rzy­szą­ca jej hiper­li­pi­de­mia, a skut­kiem jest zmniej­szo­na bio­do­stęp­ność tlen­ku azo­tu (NO). Obec­nie uwa­ża się, że to dys­funk­cja śród­błon­ka odgry­wa decy­du­ją­cą rolę w roz­wo­ju powi­kłań naczy­nio­wych, nasi­la pro­ce­sy zapal­ne, sprzy­ja zakrze­pi­cy, jest jed­nym z głów­nych czyn­ni­ków pro­wa­dzą­cych do przed­wcze­snej miaż­dży­cy, czę­sto bez­ob­ja­wo­we­go nie­do­krwie­nia mię­śnia ser­co­we­go, któ­re­go skut­kiem mogą być zabu­rze­nia ryt­mu ser­ca.

Co wię­cej, w mię­śniu ser­co­wym cho­rych z cukrzy­cą, obok obsza­rów o zacho­wa­nej per­fu­zji wystę­pu­ją obsza­ry nie­do­krwio­ne. Ta dys­per­sja ukrwie­nia stanowi poten­cjal­ne źró­dło dla „zawią­zy­wa­nia się” aryt­mii. Nale­ży też zazna­czyć, że u cho­rych z cukrzy­cą i roz­po­zna­ną CAD, hiper­gli­ke­mia blo­ku­je endo­gen­ne mecha­ni­zmy kar­dio­pro­tek­cyj­ne, któ­re zmniej­sza­ją podat­ność mię­śnia ser­co­we­go na uszko­dze­nie w cza­sie nie­do­krwie­nia i reper­fuzji (zja­wi­sko har­to­wa­nia nie­do­krwie­niem). Za jed­ne­go z „wino­wajców” uwa­ża się dys­funk­cję kana­łów pota­so­wych zależ­nych od ATP (K_ATP), zlo­ka­li­zo­wa­nych, poza komórkami beta trzust­ki w innych tkan­kach, w tym w komór­kach mię­śnia ser­co­we­go i w komór­kach mię­śni gład­kich naczyń. W nie­do­krwio­nych kar­dio­mio­cy­tach cho­rych z CAD i bez cukrzy­cy, spa­dek pozio­mu ATP akty­wu­je kana­ły K_ATP, co pro­wa­dzi do wypływu jonów K⁺ z komór­ki, skraca czas trwa­nia poten­cja­łu czyn­no­ścio­we­go ogra­ni­cza napływ jonów Ca⁺⁺ do komór­ki, a w kon­se­kwen­cji zmniej­sza kurcz­li­wość mio­cy­tów i nie­do­krwien­ne uszko­dze­nie mię­śnia ser­co­we­go. Nato­miast u cho­rych z cukrzy­cą dys­funk­cja tych kana­łów utrud­nia har­to­wa­nie nie­do­krwie­niem. Nie moż­na więc wyklu­czyć, że to więk­sza podat­ność mię­śnia ser­co­we­go na uszko­dze­nie w cza­sie nie­do­krwie­nia i reper­fu­zji odpo­wia­da za więk­szą śmier­tel­ność z przy­czyn ser­co­wo-naczy­nio­wych u cho­rych z cukrzy­cą, a tak­że sprzy­ja wystę­po­wa­niu zabu­rzeń ryt­mu ser­ca.

Jakie powi­kła­nia cukrzy­cy mogą spo­wo­do­wać aryt­mię?

Wśród przy­czyn pro­wa­dzą­cych do nie­sta­bil­no­ści elek­trycz­nej nale­ży wymie­nić, poza wspo­mnia­nym już nie­do­krwie­niem, nie­ko­rzyst­ny wpływ hipo­gli­ke­mii, obser­wo­wa­ny zwłasz­cza u cho­rych leczo­nych insu­li­ną lub pochod­ny­mi sul­fo­ny­lo­mocz­ni­ka (SNM).

Hipo­gli­ke­mia sprzy­ja zabu­rze­niom repo­la­ry­za­cji, cze­go wyra­zem w EKG jest wydłu­że­nie sko­ry­go­wa­ne­go odstę­pu QT (QTc) oraz zwięk­szo­na jego dys­per­sja, a tak­że naprze­mien­ność załam­ka T (T‑wave alter­nans), co może pro­wa­dzić do groź­nych dla życia komo­ro­wych zabu­rzeń ryt­mu ser­ca. Ryzy­ko to dodat­ko­wo zwięk­sza neu­ro­pa­tia auto­no­micz­na, któ­ra utrud­nia roz­po­zna­nie hipo­gli­ke­mii, a w kon­se­kwen­cji adap­ta­cję pacjen­ta do tej czę­sto dra­ma­tycz­nej sytu­acji.

Wśród powi­kłań dłu­go trwa­ją­cej cukrzy­cy, któ­re sprzy­ja­ją wystę­po­wa­niu zabu­rzeń ryt­mu ser­ca, trze­ba też wymie­nić nie­wy­dol­ność mię­śnia ser­co­we­go (kar­dio­mio­pa­tia cukrzy­co­wa) oraz upo­śle­dzo­ną odpo­wiedź ukła­du odde­cho­we­go na hipok­sję i hiper­kap­nię. Rów­no­cze­śnie nale­ży pamię­tać o lecze­niu cho­rób współ­ist­nie­ją­cych, takich jak: cho­ro­by tar­czy­cy, zwłasz­cza nad­czyn­ność, czy cho­ro­by nerek oraz o wyrów­na­niu zabu­rzeń elek­tro­li­to­wych, gdyż bez ich lecze­nia nie opa­nu­je­my aryt­mii.

Jakie aryt­mie wystę­pu­ją naj­czę­ściej u pacjen­tów z cukrzy­cą?

U cho­rych z cukrzy­cą typu 2 ist­nie­je zwięk­szo­ne ryzy­ko nie­sta­bil­no­ści elek­trycz­nej, któ­rej przy­czy­ny, jak wspo­mnia­no wyżej, są zło­żo­ne. Wyni­ka­ją one nie tyl­ko z zabu­rzeń meta­bo­licz­nych, któ­re nasi­la­jąc pro­ce­sy zapal­ne, przy­śpie­sza­ją roz­wój blasz­ki miaż­dży­co­wej w tęt­ni­cach nasier­dzio­wych, a w kon­se­kwen­cji pro­wa­dzą do nie­do­krwie­nia mię­śnia ser­co­we­go. Rów­no­cze­śnie towa­rzy­szą­ca mikro­an­gio­pa­tia, pogłę­bia już obec­ne zabu­rze­nia ukrwie­nia w róż­nych czę­ściach mię­śnia ser­co­we­go, a tak­że pro­wa­dzi do dys­funk­cji ukła­du auto­no­micz­ne­go (neu­ro­pa­tia cukrzy­co­wa). Hiper­gli­ke­mia sprzy­ja też gli­ka­cji bia­łek, w tym kana­łów jono­wych, któ­rych zmie­nio­na aktyw­ność może mieć wpływ na poten­cjał czyn­no­ścio­wy komór­ki i sprzy­jać zabu­rze­niom ryt­mu.

U cho­re­go z cukrzy­cą mogą zatem wystę­po­wać zarów­no nad­ko­mo­ro­we, jak i komo­ro­we zabu­rze­nia ryt­mu ser­ca. Naj­czę­ściej obser­wo­wa­ną aryt­mią nad­ko­mo­ro­wą jest migo­ta­nie przed­sion­ków, czę­sto bez­ob­ja­wo­we, co zwięk­sza ryzy­ko uda­ru mózgu.

War­to pod­kre­ślić, że czyn­ni­ki ryzy­ka miaż­dży­cy sprzy­ja­ją tak­że dys­funk­cji nabłon­ka wyście­la­ją­ce­go wszyst­kie jamy ser­ca, w tym przed­sion­ków, co zwłasz­cza u cho­rych z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym, nad­wa­gą /otyłością, sprzy­ja ich prze­bu­do­wie i stwa­rza warun­ki do pod­trzy­my­wa­nia aryt­mii, zwłasz­cza przed­sion­ko­wych.

Spo­śród komo­ro­wych zabu­rzeń ryt­mu naj­czę­ściej reje­stru­je się eks­tra­sy­sto­lię komo­ro­wą, czę­sto z kil­ku ośrod­ków, ale też for­my zło­żo­ne, w tym czę­sto­skur­cze komo­ro­we.

Jakie czyn­ni­ki nale­ży brać pod uwa­gę, dobie­ra­jąc z jed­nej stro­ny tera­pię nakie­ro­wa­ną na lecze­nie cukrzy­cy, z dru­giej – aryt­mii i innych scho­rzeń towa­rzy­szą­cych?

Nale­ży pamię­tać, że oko­ło 60–70 proc. cho­rych z cukrzy­cą typu 2 ma powi­kła­nia ser­co­wo-naczy­nio­we. Co wię­cej, cukrzy­ca zwięk­sza trzy­krot­nie śmier­tel­ność z powo­du cho­rób ukła­du krą­że­nia. Zatem głów­nym celem tera­pii powin­no być zmniej­sze­nie ryzy­ka i powi­kłań ser­co­wo-naczy­nio­wych, a w efek­cie wydłu­że­nie życia cho­rych. Aby ten cel osią­gnąć, koniecz­na jest dobra współ­pra­ca na linii lekarz-pacjent. Tak więc pacjen­ci z cukrzy­cą powin­ni prze­strze­gać pew­nych zasad: sto­so­wać odpo­wied­nio zbi­lan­so­wa­ną die­tę, zre­zy­gno­wać z papie­ro­sów i alko­ho­lu, dbać o aktyw­ność fizycz­ną i pra­wi­dło­wą masę cia­ła.

Z kolei lekarz powi­nien zapro­po­no­wać takie leki, któ­re nie tyl­ko wyrów­nu­ją gli­ke­mię, ale też są bez­piecz­ne dla cho­rych obcią­żo­nych kar­dio­lo­gicz­nie. Obec­nie, zarów­no Ame­ry­kań­skie, Euro­pej­skie, jak i Pol­skie Towa­rzy­stwa Dia­be­to­lo­gicz­ne zale­ca­ją, aby zaczy­nać tera­pię od met­for­mi­ny, jeśli jed­nak poja­wia się koniecz­ność doda­nia dru­gie­go leku, a cho­ry ma obcią­że­nia kar­dio­lo­gicz­ne, to powi­nien otrzy­mać albo lek z gru­py flo­zyn, albo tzw. lek inkre­ty­no­wy, naj­le­piej ago­ni­stę recep­to­ra glu­ka­go­no­po­dob­ne­go pep­ty­du (GLP‑1). Wybór powi­nien zale­żeć od pre­fe­ren­cji pacjen­ta, gdyż ago­ni­stę recep­to­ra GLP‑1 poda­je się w iniek­cjach pod­skór­nych, a flo­zy­nę przyj­mu­je się doust­nie, w posta­ci table­tek. Flo­zy­ny są też pre­fe­ro­wa­ne u cho­rych z nie­wy­dol­no­ścią ser­ca. Co waż­ne, nowe leki prze­ciw­cu­krzy­co­we, w prze­ci­wień­stwie do SNM, mają bez­piecz­ny pro­fil ser­co­wo-naczy­nio­wy, nie powo­du­ją spad­ków gli­ke­mii oraz przy­ro­stu wagi, a tak­że nie wyma­ga­ją zmia­ny daw­ki zależ­nie od gli­ke­mii. Wszyst­kie nowe leki mogą być sto­so­wa­ne dopie­ro po wyczer­pa­niu moż­li­wo­ści lecze­nia met­for­mi­ną i z regu­ły są sto­so­wa­ne łącz­nie z met­for­mi­ną.

Nie­ste­ty, w pol­skich warun­kach wśród leków prze­ciw­cu­krzy­co­wych nadal domi­nu­ją pochod­ne SNM, cho­ciaż sto­so­wa­nie ich obar­czo­ne jest więk­szym ryzy­kiem ser­co­wo-naczy­nio­wym. Leki te z jed­nej stro­ny sty­mu­lu­ją uwal­nia­nie insu­li­ny blo­ku­jąc K_ATP komó­rek beta trzust­ki, z dru­giej jed­nak stro­ny blo­ku­jąc K_ATP w komór­kach mię­śnia ser­co­we­go i w komór­kach mię­śni gład­kich naczyń mogą unie­moż­li­wić har­to­wa­nie mię­śnia ser­co­we­go.

Zatem, tera­pia pochodnymi SNM nie jest bez­piecz­na, zwłasz­cza że sama hiper­gli­ke­mia upo­śle­dza endo­gen­ne mecha­ni­zmy kar­di­por­tek­cyj­ne.

War­to też pamię­tać, że leki prze­ciw­cu­krzy­co­we mogą wywo­ły­wać obja­wy ubocz­ne.

I tak sub­stan­cja czyn­na met­for­mi­ny – leku pierw­sze­go wybo­ru, obni­ża­jąc stę­że­nie wita­mi­ny B12 i kwa­su folio­we­go, pro­wa­dzi nie tyl­ko do pod­wyż­sze­nia stę­że­nia homo­cy­ste­iny, ale też może sprzy­jać nie­do­krwi­sto­ści makro­cy­tar­nej. Z kolei dotych­cza­so­we obser­wa­cje doty­czą­ce obja­wów ubocz­nych nowych leków wska­zu­ją na ryzy­ko roz­wo­ju raka pęche­rza moczo­we­go, raka rdze­nia­ste­go tar­czy­cy czy zapa­le­nia trzust­ki w trak­cie tera­pii GLP‑1. Z kolei w trak­cie tera­pii flo­zy­na­mi odno­to­wa­no zwięk­szo­ną czę­stość zaka­żeń grzy­bi­czych narzą­dów płcio­wych, ampu­ta­cji koń­czyn czy zła­mań.

Oczy­wi­ście, rów­no­le­gle leczy­my nie tyl­ko nie­pra­wi­dło­we war­to­ści gli­ke­mii, lipi­dów, kwa­su moczo­we­go, czy też ciśnie­nia tęt­ni­cze­go, ale tak­że inne cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce.

Tyl­ko takie kom­plek­so­we podej­ście może zapo­biec lub opóź­nić poja­wie­nie się powi­kłań naczy­nio­wych, zacho­wać spraw­ność endo­gen­nych mecha­ni­zmów kar­dio­pro­tek­cyj­nych, a tym samym zmniej­szyć ryzy­ko aryt­mii.

Obec­nie wia­do­mo, że tera­pia nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go i/lub nie­wy­dol­no­ści ser­ca inhi­bi­to­rem ACE lub sar­ta­nem u cho­rych z cukrzy­cą, nie tyl­ko zapo­bie­ga nie­ko­rzyst­nej prze­bu­do­wie mię­śnia ser­co­we­go, ale też pod­trzy­mu­je ochron­ny efekt har­to­wa­nia nie­do­krwie­niem i zmniej­sza ryzy­ko zabu­rzeń ryt­mu.

Ponie­waż cukrzy­ca jest uwa­ża­na za rów­no­waż­nik CAD, to spo­śród dostęp­nych leków ogra­ni­cza­ją­cych zabu­rze­nia ryt­mu moż­na bez­piecz­nie zale­cać b‑blokery, pamię­ta­jąc, że u cho­rych leczo­nych insu­li­ną lub SNM utrud­nia­ją one roz­po­zna­nie hipo­gli­ke­mii. W sytu­acjach szcze­gól­nych i gdy nie ma prze­ciw­ska­zań, moż­na roz­wa­żyć zasto­so­wa­nie takich leków anty­aryt­micz­nych jak: sota­lol lub amio­da­ron.

Czy tera­pie far­ma­ko­lo­gicz­ne mogą być sto­so­wa­ne rów­no­le­gle, czy też u pacjen­tów z licz­ny­mi scho­rze­nia­mi towa­rzy­szą­cy­mi bie­rze się naj­pierw pod uwa­gę zabie­gi / urzą­dze­nia wsz­cze­pial­ne, wspo­ma­ga­ją­ce pra­cę ser­ca?

Kom­plek­so­wa opie­ka nad cho­rym z cukrzy­cą i zabu­rze­nia­mi ryt­mu ser­ca naka­zu­je roz­po­cząć tera­pię od zmia­ny sty­lu życia i agre­syw­nej mody­fi­ka­cji czyn­ni­ków ryzy­ka, a następ­nie zasto­so­wać bez­piecz­ną far­ma­ko­te­ra­pię, któ­rej celem jest nie tyl­ko wyrów­na­nie meta­bo­licz­ne, ale też lecze­nie cho­rób współ­ist­nie­ją­cych.

Jeże­li, pomi­mo zasto­so­wa­nej kom­plek­so­wej tera­pii, aryt­mia jest obja­wo­wa; nie tyl­ko pogar­sza jakość życia, ale stwa­rza zagro­że­nie życia, to nale­ży roz­wa­żyć wska­za­nia do lecze­nia zabie­go­we­go. W przy­pad­ku tachy­aryt­mii moż­na zapro­po­no­wać abla­cję prą­dem o czę­sto­tli­wo­ści radio­wej lub krio­abla­cję, nato­miast u cho­rych z bra­dy­aryt­mią implan­ta­cję ukła­du sty­mu­lu­ją­ce­go ser­ce. U cho­rych z cukrzy­cą, zwłasz­cza po prze­by­tym MI i znacz­nie upo­śle­dzo­ną kurcz­li­wo­ścią mię­śnia ser­co­we­go, mamy do wybo­ru kar­dio­wer­ter-defi­bry­la­tor lub sty­mu­la­tor resyn­chro­ni­zu­ją­cy. Nale­ży jed­nak pamię­tać, że cukrzy­ca jako prze­wle­kła cho­ro­ba meta­bo­licz­na i naczyń krwio­no­śnych zwięk­sza ryzy­ko powi­kłań zwią­za­nych z zabie­giem, zarów­no wcze­snych, jak i póź­nych, w tym ryzy­ko infek­cji.

Pod­su­mo­wu­jąc, cho­re­go z cukrzy­cą leczy­my kom­plek­so­wo (nie tyl­ko zabu­rze­nia ryt­mu ser­ca). War­to też pamię­tać, że tera­pia far­ma­ko­lo­gicz­na samej hiper­gli­ke­mii powin­na przede wszyst­kim uwzględ­niać bez­pie­czeń­stwo ser­co­wo-naczy­nio­we.

Dr hab. med. Maria Biliń­ska, prof. IK

kie­row­nik Kli­ni­ki Zabu­rzeń Ryt­mu Ser­ca Insty­tu­tu Kar­dio­lo­gii w War­sza­wie,

eks­pert Sek­cji Ryt­mu Ser­ca Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go