INNOWACJE W HEMATOONKOLOGII

Hema­to­on­ko­lo­gia to część medy­cy­ny, któ­ra roz­wi­ja się nie­zwy­kle dyna­micz­nie. Jed­no­cze­śnie jed­nak rosną potrze­by zarów­no pacjen­tów, jak i leka­rzy w zakre­sie dostę­pu do nowo­cze­snych, sku­tecz­nych tera­pii. Praw­do­po­do­bień­stwo zacho­ro­wa­nia na nowo­two­ry krwi wzra­sta z wie­kiem, bio­rąc więc pod uwa­gę sta­rze­ją­ce się spo­łe­czeń­stwo, moż­na prze­wi­dy­wać, że pacjen­tów hema­to­on­ko­lo­gicz­nych z roku na rok będzie coraz wię­cej. O inno­wa­cyj­nych tera­piach, któ­re mogą prze­dłu­żyć i pod­nieść jakość życia cho­rych, a tak­że przy­nieść korzyść dla sys­te­mu ochro­ny zdro­wia i płat­ni­ka, roz­ma­wia­li eks­per­ci pod­czas kon­fe­ren­cji pra­so­wej zor­ga­ni­zo­wa­nej przez Pol­ską Koali­cję Pacjen­tów Onko­lo­gicz­nych z oka­zji Świa­to­we­go Dnia Wal­ki z Nowo­two­ra­mi Krwi.

Ostat­ni rok, ze wzglę­du na pan­de­mię COVID-19, był nie­zwy­kle trud­ny i wyma­ga­ją­cy, zarów­no dla pacjen­tów, jak i leka­rzy. Mimo to, w tym cza­sie uda­ło się prze­pro­wa­dzić pro­ce­sy refun­da­cyj­ne i zmia­ny w pro­gra­mach leko­wych waż­ne m.in. dla cho­rych na chło­nia­ka Hodg­ki­na, pier­wot­ne chło­nia­ki skór­ne, prze­wle­kłą bia­łacz­kę szpi­ko­wą, szpi­cza­ka pla­zmo­cy­to­we­go, ostrą bia­łacz­kę lim­fo­bla­stycz­ną, a tak­że prze­wle­kłą bia­łacz­kę lim­fo­cy­to­wą. Opo­wie­dział o tym mini­ster Maciej Mił­kow­ski, pod­se­kre­tarz sta­nu w Mini­ster­stwie Zdro­wia. Mówił tak­że o tera­piach, któ­re aktu­al­nie znaj­du­ją się w pro­ce­sie refun­da­cji, nato­miast z oka­zji Świa­to­we­go Dnia Wal­ki z Nowo­two­ra­mi Krwi mini­ster Mił­kow­ski zło­żył życze­nia pacjen­tom hema­to­on­ko­lo­gicz­nym oraz opie­ku­ją­ce­mu się nimi per­so­ne­lo­wi medycz­ne­mu.

Prze­pro­wa­dzo­ne pro­ce­sy refun­da­cyj­ne i zmia­ny w pro­gra­mach leko­wych to duże osią­gnie­cie i bar­dzo się cie­szy­my z dostę­pu do coraz więk­szej licz­ny nowo­cze­snych tera­pii pacjen­tów hema­to­on­ko­lo­gicz­nych. Potrze­by te jed­nak cały czas rosną. War­to pamię­tać, że inno­wa­cyj­ne tera­pie to nie tyl­ko nadzie­ja dla pacjen­tów, ale tak­że real­ne oszczęd­no­ści dla płat­ni­ka – pod­kre­śla Alek­san­dra Rud­nic­ka, rzecz­nik Pol­skiej Koali­cji Pacjen­tów Onko­lo­gicz­nych.

Jakie są zatem obec­nie, zda­niem eks­per­tów, naj­waż­niej­sze i naj­pil­niej­sze nie­za­spo­ko­jo­ne potrze­by cho­rych na nowo­two­ry krwi? W naj­bliż­szym cza­sie naj­więk­szym wyzwa­niem refun­da­cyj­nym, kli­nicz­nym i sys­te­mo­wym będzie umoż­li­wie­nie dostę­pu do tera­pii CAR‑T, któ­ra zosta­ła zare­je­stro­wa­na przez Euro­pej­ską Agen­cję Leków już w 2018 r. Dodat­ko­wo, nie­zwy­kle waż­ny jest dostęp już w pierw­szej linii do sku­tecz­nej tera­pii ogra­ni­czo­nej w cza­sie (wene­to­klaks z obi­nu­tu­zu­ma­bem) dla cho­rych na prze­wle­kłą bia­łacz­kę lim­fo­cy­to­wą. Kolej­ne gru­py pacjen­tów, o któ­rych potrze­bach nale­ży pamię­tać, to cho­rzy po prze­szcze­pie­niach szpi­ku, cho­rzy na chło­nia­ki i szpi­cza­ka pla­zmo­cy­to­we­go, oraz oso­by cho­ru­ją­ce na zespo­ły mie­lo­dy­spla­stycz­ne i mie­lo­pro­li­fe­ra­cyj­ne – wymie­nia prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marań­da, kon­sul­tant kra­jo­wa w dzie­dzi­nie hema­to­lo­gii.

Tera­pia domi­nu­ją­ca w PBL

Prze­wle­kła bia­łacz­ka lim­fo­cy­to­wa (PBL) jest naj­częst­szym rodza­jem bia­łacz­ki wśród doro­słych, odpo­wia­da za 25–30% wszyst­kich zacho­ro­wań¹. Doty­ka głów­nie senio­rów po 75. roku życia, u któ­rych naj­czę­ściej współ­ist­nie­ją już inne cho­ro­by, m.in. ser­ca, neu­ro­lo­gicz­ne, ukła­du odde­cho­we­go. PBL jest cho­ro­bą nie­ule­czal­ną, ale ogrom­ny postęp w roz­wo­ju nauki spra­wił, że pacjen­ci mogą mieć szan­sę na prze­dłu­że­nie życia w dobrej kon­dy­cji. Nie­któ­re z nowo­cze­snych tera­pii celo­wa­nych sto­so­wa­ne w lecze­niu cho­rych na PBL są zapro­gra­mo­wa­ne na przy­wró­ce­nie natu­ral­ne­go pro­ce­su śmier­ci komór­ki nowo­two­ro­wej. Dzię­ki temu, że są wol­ne od che­mio­te­ra­pii, pacjen­ci dużo lepiej je tole­ru­ją. Dodat­ko­wo, tera­pia wene­to­kla­kem z obi­nu­tu­zu­ma­bem jest ogra­ni­czo­na w cza­sie (w tym przy­pad­ku do 1 roku). Bada­nia potwier­dzi­ły, że po 2 latach od zakoń­cze­nia wspo­mnia­nej tera­pii w I linii 82% cho­rych nie wyma­ga­ło dal­sze­go lecze­nia. Ten sche­mat tera­peu­tycz­ny jest obec­nie poza zasię­giem pol­skie­go pacjen­ta. Cho­rzy lecze­ni są w pierw­szej linii immu­no­che­mio­te­ra­pią. U pra­wie 40% z nich, po 2 latach od zakoń­cze­nia lecze­nia nastę­pu­je nawrót – mówi prof. dr hab. n. med. Iwo­na Hus z Insty­tu­tu Hema­to­lo­gii i Trans­fu­zjo­lo­gii w War­sza­wie. O tera­pii wene­to­klak­sem z obi­nu­tu­zu­ma­bem może­my powie­dzieć z całą pew­no­ścią, że jest to tera­pia domi­nu­ją­ca, tzn. jej kosz­ty, w per­spek­ty­wie całe­go życia pacjen­ta, są niż­sze niż lecze­nia obec­nie sto­so­wa­ne­go, a rów­no­cze­śnie jest ona sku­tecz­niej­sza, cze­go dowo­dzą bada­nia. U czę­ści cho­rych, po zasto­so­wa­niu jej w pierw­szej linii lecze­nia, przez wie­le lat a nie­kie­dy i do koń­ca ich życia, nie docho­dzi do nawro­tu i koniecz­no­ści roz­po­czę­cia lecze­nia w II linii. War­to rów­nież dodać, że jest to sche­mat zale­ca­ny przez Euro­pej­skie Towa­rzy­stwo Onko­lo­gii Medycz­nej (ESMO) – mówi dr Mag­da­le­na Wła­dy­siuk, wice­pre­zes HTA Con­sul­ting.

Sło­wa te potwier­dził prof. Cle­mens Wen­dt­ner z Aka­de­mic­kie­go Szpi­ta­la Dydak­tycz­ne­go w Mona­chium. Opo­wie­dział on o tym, jak leczo­ny jest pacjent z prze­wle­kłą bia­łacz­ką lim­fo­cy­to­wą za naszą zachod­nią gra­ni­cą. Jak się oka­zu­je w Niem­czech tera­pia ogra­ni­czo­na w cza­sie do jed­ne­go roku sto­so­wa­na jest sze­ro­ko u cho­rych, zarów­no u star­szych jak i młod­szych, już w pierw­szej linii lecze­nia. Jedy­nie u nie­wiel­kiej licz­by pacjen­tów dalej sto­su­je się stan­dar­do­wą immu­no­che­mio­te­ra­pię. Jak pod­kre­ślił prof. Wen­dt­ner, zosta­nie ona jed­nak już w nie­da­le­kiej przy­szło­ści zastą­pio­na zupeł­nie lecze­niem celo­wa­nym. Bio­rąc bowiem pod uwa­gę dane kli­nicz­ne, ale tak­że obser­wa­cje spe­cja­li­stów tera­pia ogra­ni­czo­na w cza­sie do roku prze­dłu­ża śred­ni czas prze­ży­cia wol­ny od pro­gre­sji u ponad 70% cho­rych, w porów­na­niu do immu­no­che­mio­te­ra­pii. Dodat­ko­wo, sto­pień ryzy­ka wystą­pie­nia efek­tów ubocz­nych w przy­pad­ku wspo­mnia­ne­go lecze­nia jest rela­tyw­nie niski.

Nowe per­spek­ty­wy lecze­nia pacjen­tów z MDS oraz mie­lo­fi­bro­zą

Zespo­ły mie­lo­dy­spla­stycz­ne (MDS) a tak­że mie­lo­fi­bro­za, nale­żą­ca do gru­py nowo­two­rów mie­lo­pro­li­fe­ra­cyj­nych, to rzad­kie cho­ro­by nowo­two­ro­we krwi. W prze­bie­gu obu tych scho­rzeń docho­dzi do zmniej­sze­nia ilo­ści krwi­nek czer­wo­nych w krwi obwo­do­wej. O ile u pacjen­tów młod­szych z zespo­ła­mi mie­lo­dy­spla­stycz­ny­mi moż­li­we jest zasto­so­wa­nie tera­pii pole­ga­ją­cej na prze­szcze­pie­niu komó­rek macie­rzy­stych szpi­ku, o tyle u star­szych, w zaawan­so­wa­nych sta­diach cho­ro­by pro­wa­dzi to do koniecz­no­ści cyklicz­nych prze­to­czeń krwi. Jest to pro­ce­du­ra zło­żo­na, cza­so­chłon­na, któ­ra rów­nież wpły­wa na pogor­sze­nie jako­ści życia pacjen­tów. Nadzie­ją na popra­wę tej sytu­acji, przy­naj­mniej w nie­któ­rych gru­pach pacjen­tów, jest zare­je­stro­wa­ny w 2020 r. w Euro­pie lek luspa­ter­cept. Mamy nadzie­ję, że nie­dłu­go będzie on dostęp­ny rów­nież dla pol­skich pacjen­tów. Jak wska­za­ły bada­nia MEDALIST, media­na cza­su, kie­dy pacjent leczo­ny lekiem luspa­ter­cept nie wyma­gał pod­da­nia pro­ce­du­rze prze­to­cze­nia krwi, wyno­si­ła 30,6 tyg. w porów­na­niu z 13,6 tyg. w gru­pie pla­ce­bo – powie­dzia­ła dr n. med. Kata­rzy­na Budzi­szew­ska z Insty­tu­tu Hema­to­lo­gii i Trans­fu­zjo­lo­gii w War­sza­wie.

Lek ten budzi rów­nież duże nadzie­je wśród pacjen­tów z mie­lo­fi­bro­zą. Rów­nież u nich pod­sta­wo­wą for­mą tera­pii są regu­lar­ne prze­to­cze­nia krwi. Obec­nie trwa­ją bada­nia nad sku­tecz­no­ścią luspa­ter­cep­tu wśród cho­rych na mie­lo­fi­bro­zę. Kolej­nym lekiem ocze­ki­wa­nym przez pacjen­tów z mie­lo­fi­bro­zą jest fedra­ty­nib zare­je­stro­wa­ny w lutym 2021 r. przez Komi­sję Euro­pej­ską. Jest to dru­gi (oprócz ruk­so­li­ty­ni­bu) zare­je­stro­wa­ny inhi­bi­tor kina­zy JAK. To bar­dzo istot­ne, że może być sto­so­wa­ny u pacjen­tów opor­nych lub nie­to­le­ru­ją­cych tera­pii ruk­so­li­ty­ni­bem, a zatem w gru­pie cho­rych dla któ­rej nie ma innej opcji lecze­nia. Bar­dzo cze­ka­my na dostęp­ność fedra­ty­ni­bu dla pol­skich pacjen­tów – doda­ła prof. dr hab. n. med. Joan­na Tybor-Góra z Kli­ni­ki Hema­to­lo­gii Uni­wer­sy­te­tu Medycz­ne­go w Łodzi.

Pro­fi­lak­ty­ka trans­plan­ta­cji szpi­ku

Stan­dar­do­wym lecze­niem nie­któ­rych cho­rób nowo­two­ro­wych ukła­du krwio­twór­cze­go są allo­ge­nicz­ne prze­szcze­pie­nia komó­rek krwio­twór­czych. Pro­ce­du­rę tę sto­su­je się szcze­gól­nie wśród cho­rych na ostrą bia­łacz­kę szpi­ko­wą, lim­fo­bla­stycz­ną czy zespo­ły mie­lo­dy­spla­stycz­ne. Jest ona jed­nak obar­czo­na dużym ryzy­kiem. U pacjen­ta, któ­re­go pod­da­je­my trans­plan­ta­cji szpi­ku, musi­my znisz­czyć zupeł­nie jego układ odpor­no­ścio­wy. W związ­ku z tym nara­żo­ny on jest na infek­cje, któ­re mogą zagra­żać jego zdro­wiu i życiu. Naj­częst­szą z nich jest infek­cja wywo­ła­na wiru­sem cyto­me­ga­lii, u pacjen­tów, któ­rzy są jego nosi­cie­la­mi. Peł­no­obja­wo­wa cho­ro­ba wywo­ła­na tym wiru­sem wią­że się z aż 50% śmier­tel­no­ścią — mówi prof. dr hab. n. med. Seba­stian Gie­bel z Kli­ni­ki Trans­plan­ta­cji Szpi­ku i Onko­he­ma­to­lo­gii Naro­do­we­go Insty­tu­tu Onko­lo­gii w Gli­wi­cach. Czy moż­na tym zaka­że­niom prze­ciw­dzia­łać? W stycz­niu 2018 r. Euro­pej­ska Agen­cja Leków dopu­ści­ła do obro­tu lek leter­mo­wir. Jest to prze­łom w poste­po­wa­niu u cho­rych po trans­plan­ta­cji szpi­ku. Lek ten zapo­bie­ga infek­cjom zwią­za­nym z reak­ty­wa­cją wiru­sa CMV po prze­szcze­pie­niu. Co wię­cej, bada­nia poka­za­ły, że nie wywo­łu­je on prak­tycz­nie żad­nych dzia­łań nie­po­żą­da­nych, skra­ca pobyt pacjen­ta w szpi­ta­lu, a tak­że zmniej­sza ryzy­ko kolej­nych hospi­ta­li­za­cji. Mamy więc inno­wa­cyj­ną, sku­tecz­ną pro­fi­lak­ty­kę powi­kłań po prze­szcze­pie­niu komó­rek krwio­twór­czych. Cze­ka­my tyl­ko na moż­li­wość zasto­so­wa­nia jej wśród pol­skich pacjen­tów. Obec­nie jest ona dostęp­na jedy­nie w pro­ce­du­rze RDTL – doda­je prof. Gie­bel.

CAR‑T – tech­no­lo­gia nadziei

Tera­pia CAR‑T wyzna­cza prze­ło­mo­wy kie­ru­nek w roz­wo­ju współ­cze­snej medy­cy­ny i nie­sie nadzie­ję dla pacjen­tów hema­to­on­ko­lo­gicz­nych. Na czym pole­ga? Lim­fo­cy­ty T, pobra­ne od pacjen­ta, zosta­ją zmo­dy­fi­ko­wa­ne poza jego orga­ni­zmem, a następ­nie ponow­nie poda­ne cho­re­mu. Po mody­fi­ka­cji potra­fią one roz­po­znać komór­kę nowo­two­ro­wą w orga­ni­zmie i ją znisz­czyć. Prze­łom tej tera­pii pole­ga rów­nież na tym, że zmo­dy­fi­ko­wa­ne komór­ki potra­fią się roz­mna­żać oraz prze­trwać dłu­gi czas, nie pozwa­la­jąc na nawrót cho­ro­by – opi­su­je tera­pię CAR‑T prof. dr hab. n. med. Lidia Gil z Kli­ni­ki Hema­to­lo­gii i Trans­plan­ta­cji Szpi­ku Uni­wer­sy­te­tu Medycz­ne­go w Pozna­niu. Aktu­al­nie w Euro­pie zosta­ły zare­je­stro­wa­ne trzy leki wyko­rzy­stu­ją­ce tę tech­no­lo­gię: do lecze­nia chło­nia­ków i jeden z nich do ostrej bia­łacz­ki lim­fo­bla­stycz­nej.

Pro­ce­du­ra CAR‑T jest skom­pli­ko­wa­na we wdro­że­niu i prze­pro­wa­dze­niu. Obec­nie mamy w Pol­sce dwa ośrod­ki prze­pro­wa­dza­ją­ce tę pro­ce­du­rę wśród doro­słych — są to ośrod­ki w Pozna­niu i Gli­wi­cach — a tak­że jeden ośro­dek pedia­trycz­ny, we Wro­cła­wiu. Na liście akre­dy­ta­cyj­nej jest ich jed­nak znacz­nie wię­cej – doda­je prof. Gil.

Tera­pia w tym momen­cie nie jest jed­nak dostęp­na w Pol­sce. Do tej pory, poprzez finan­so­wa­nie ze zbió­rek publicz­nych lub daro­wi­zny jed­ne­go z pro­du­cen­tów leku, mogli­śmy pod­dać pro­ce­du­rze 8 pacjen­tów doro­słych i 5 dzie­ci. Wie­my, że jest to abso­lut­ny prze­łom w medy­cy­nie, któ­ry będzie­my mogli nie­ba­wem wyko­rzy­sty­wać rów­nież w innych scho­rze­niach hema­to­on­ko­lo­gicz­nych. Na ten moment waż­ne jest dla nas jed­nak dopusz­cze­nie tera­pii dla pacjen­tów zgod­nie z reje­stra­cją euro­pej­ską. W Pol­sce było­by to ok. 200 pacjen­tów doro­słych i 15 pedia­trycz­nych rocz­nie – pod­su­mo­wu­je prof. Lidia Gil.

Przy­szłość w hema­to­on­ko­lo­gii

Tera­pie nowo­two­rów krwi roz­wi­ja­ją się nie­zwy­kle dyna­micz­nie. Coraz czę­ściej są dosto­so­wa­ne do indy­wi­du­al­nych potrzeb dane­go pacjen­ta. Budzi to ogrom­ne nadzie­je i ocze­ki­wa­nia ze stro­ny cho­rych, na prze­dłu­że­nie życia i pod­nie­sie­nie jego jako­ści, ale tak­że spe­cja­li­stów, mogą­cych zapro­po­no­wać swo­im pacjen­tom coraz sku­tecz­niej­sze i obar­czo­ne mniej­szym ryzy­kiem tera­pie. Jeśli medy­cy­na dys­po­nu­je moż­li­wo­ścia­mi pozwa­la­ją­cy­mi pod­nieść sku­tecz­ność tera­pii, wydłu­żyć czas do pro­gre­sji, pod­nieść jakość życia cho­re­go, per­so­na­li­zo­wać lecze­nie zgod­nie z potrze­ba­mi i sta­nem kli­nicz­nym pacjen­ta, to powin­ni­śmy z tego korzy­stać — pod­su­mo­wu­je Alek­san­dra Rud­nic­ka, rzecz­nik Pol­skiej Koali­cji Pacjen­tów Onko­lo­gicz­nych.

Wśród 44 orga­ni­za­cji, z któ­ry­mi współ­pra­cu­je Pol­ska Koali­cja Pacjen­tów Onko­lo­gicz­nych aż 15 to sto­wa­rzy­sze­nia i fun­da­cje wspie­ra­ją­ce cho­rych na nowo­two­ry krwi – zarów­no doro­słych jak i dzie­ci. Dzię­ki zgod­nym dzia­ła­niom tych orga­ni­za­cji, Koali­cji uda­ło się stwo­rzyć poro­zu­mie­nie na rzecz hema­to­lo­gii, któ­re wraz z leka­rza­mi, towa­rzy­stwa­mi nauko­wy­mi, par­la­men­ta­rzy­sta­mi, a tak­że w part­ner­skim dia­lo­gu z decy­den­ta­mi — Mini­ster­stwem Zdro­wia i Naro­do­wym Fun­du­szem Zdro­wia – czy­ni sta­ra­nia, aby zmie­niać obli­cze pol­skiej hema­to­lo­gii. 28 maja to nasze świę­to, ale nie dzień wol­ny od pra­cy. Z tej oka­zji sta­ra­my się przy­po­mi­nać o pro­ble­mach i potrze­bach pol­skich pacjen­tów hema­ton­ko­lo­gicz­nych – zor­ga­ni­zo­wa­li­śmy kon­fe­ren­cję dla dzien­ni­ka­rzy, warsz­ta­ty dla pacjen­tów i ich bli­skich, a tak­że spo­tka­nie w Sej­mie na zapro­sze­nie posła Mar­ka Hoka. Wszyst­ko po to, aby za kil­ka lat zamiast mówić o wal­ce z cho­ro­ba­mi krwi, mówić o sku­tecz­nym lecze­niu pol­skich pacjen­tów nowo­cze­sny­mi tera­pia­mi, do cze­go asump­tem jest ta kon­fe­ren­cja – pod­kre­śla Kry­sty­na Wechmann, pre­zes PKPO.