Kompleksowe leczenie – konieczność dla chorych na raka jajnika w Polsce
Stworzenie systemu kompleksowej opieki w ośrodkach określanych jako Ovarian Cancer Units oraz dostęp do nowych leków niezależnie od mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 – to obecnie największe potrzeby pacjentek z rakiem jajnika w Polsce. Wprowadzenie tych zmian może poprawić efekty leczenia chorych na ten podstępny nowotwór.
W krajach, w których jest dobra organizacja systemu opieki nad pacjentkami z rakiem jajnika, szansę na pięcioletnie przeżycia ma nawet 70–75 proc. chorych. W Polsce odsetek ten wynosi zaledwie 40 proc.
Możliwość leczenia nowymi lekami z grupy tzw. inhibitorów PARP niezależnie od obecności mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 mogłaby z kolei przyczynić się do wydłużenia czasu bez wznowy u chorych z rakiem jajnika. Obecnie w naszym kraju tylko kobiety z mutacjami w tych genach mają dostęp do leczenia podtrzymującego jednym z inhibitorów PARP już od pierwszej linii leczenia. Ale około 80 proc. chorych wciąż czeka na dostęp do leków z tej grupy.
Trudna diagnostyka
Co roku rak jajnika jest diagnozowany u ok. 3700 kobiet w Polsce, a blisko 2000 pań umiera z jego powodu. Ogromny problem stanowi fakt, że rak ten jest wykrywany u ponad 70 proc. pacjentek w 3. i 4. stadium zaawansowania. Za główne przyczyny tak późnego diagnozowania raka jajnika uważa się brak charakterystycznych objawów, jak również skutecznego badania skriningowego.
Większość pacjentek z rakiem jajnika odczuwa mało specyficzne objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak wzdęcia, bóle brzucha, zaparcia, biegunki. – Gdy pytamy kobiety, które trafiają z rakiem jajnika do ośrodków onkologicznych, czy odczuwały jakieś dolegliwości, to większość z nich mówi, że były to dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, jamy brzusznej, pleców – mówi prof. Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii i konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Kobiety często je lekceważą, albo zgłaszają się
z nimi do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
Po zapisaniu przez lekarza POZ leków, te dolegliwości powinny ustąpić lub zostać złagodzone w ciągu 2–3 tygodni. – Jeśli one wcale się nie zmniejszają, albo są nadal uciążliwe, to odwiedźmy ginekologa. Warto pamiętać, że dolegliwości brzuszne, gastrycz-ne mogą towarzyszyć chorobom ginekologicznym, a szczególnie rakowi jajnika. Jest to wskazówka zarówno dla pacjentek, jak i dla lekarzy – przekonuje prof. Bidziński.
Drugą bardzo istotną rzeczą jest zwracanie uwagi na wywiad rodzinny. – Rak jajnika jest często chorobą przekazywaną rodzinnie. Jeżeli możemy zapytać naszych przodków – babcie, dziadków i rodziców – jakie choroby były w rodzinie, to warto tę informację sobie utrwalić i przekazywać lekarzom pierwszego kontaktu – podkreśla prof. Bidziński. Takie rodziny powinny być skonsultowane genetycznie i – jeśli są do tego wskazania – poddane badaniom genetycznym w kierunku mutacji w genach BRCA1 i BRCA1.
Obecnie nie ma skutecznych narzędzi do prowadzenia badań przesiewowych (skriningu) umożliwiających wczesne wykrywanie raka jajnika, takich jak mammografia w raku piersi czy cytologia w raku szyjki macicy. – Cały czas trwają badania, które próbują wykorzy-stać metody tanie, ogólnodostępne, łatwe w zastosowaniu, niebolesne, bezpieczne, bo tylko taka profilaktyka w szerszej populacji miałaby sens. Najczęściej są to próby połączenia badania USG z badaniami markerów. Ostatnio bada się np. popłuczyny z dróg rodnych. Ale na dzień dzisiejszy nie mamy metody, którą moglibyśmy zaproponować każdej Polce jako metodę wczesnego wykrycia raka jajnika – komentuje prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie.
Jak jednak zaznacza specjalista, warto dbać o swoje zdrowie poprzez regularne badania ginekologiczne, bo część przypadków raka jajnika zostanie dzięki temu zdiagnozowana.
Kompleksowe, specjalistyczne leczenie
Rak jajnika wymaga kompleksowego leczenia w specjalistycznych ośrodkach. – Głównymi metodami leczenia tej choroby są: leczenie chirurgiczne w połączeniu z leczeniem systemowym. Przygotowanie leczenia chirurgicznego – które powinno być dobrej jakości – jest dosyć skomplikowane – podkreśla prof. Blecharz. Przede wszystkim, chora musi zostać do niego dobrze zakwalifikowana. – Chodzi też o przygotowanie metaboliczne, w tym żywieniowe pacjentki, ponieważ zabieg cytoredukcyjny w zaawansowanym raku jajnika jest związany z bardzo dużą utratą białka, krwi oraz składników osocza – tłumaczy specjalista.
Zabieg operacyjny powinien odbywać się w ośrodkach, w których pracują specjaliści mający doświadczenie w operowaniu chorych na raka jajnika. – Odpowiednia technika pozwala osiągnąć cel, do którego my, chirurdzy operujący raka jajnika, za wszelką cenę powinniśmy zmierzać, oczywiście pod warunkiem bezpieczeństwa pacjenta. Tym celem jest usunięcie wszystkich ognisk choroby z jamy otrzewnej – mówi prof. Blecharz.
Zabieg jest bardzo trudny i kompleksowy. – Trudno go porównać do innych zabiegów w onkologii, bo operując raka jajnika operujemy również macicę, jelito grube, śledzionę, wątrobę, otrzewną – wyjaśnia specjalista. W ośrodku, w którym takie operacje są rzadkie, lekarze nie mają szansy nabyć doświadczenia w tej dziedzinie.
Ponadto, ważne jest też odpowiednie zaplanowanie leczenia: jedna pacjentka może zyskać więcej korzyści na pierwotnym zabiegu operacyjnym, inna – na zabiegu odroczonym, po rozpoczętej chemioterapii. – Tego typu decyzje mogą zapadać tylko w ośrodkach, w których leczenie zaawansowanego raka jajnika jest codziennością – ocenia prof. Blecharz. – Dlatego chciałbym zaapelować do kobiet z rozpoznaniem raka jajnika, aby raczej poświęciły dwa — trzy tygodnie po rozpoznaniu na znalezienie odpowiedniego ośrodka, niż pozwoliły się prowadzić swojemu wieloletniemu lekarzowi, który tak naprawdę raka jajnika leczył kilka razy w życiu – dodaje.
Konieczne zmiany
Specjaliści w dziedzinie ginekologii onkologicznej są zgodni, że aby poprawić skuteczność leczenia raka jajnika w Polsce konieczne jest stworzenie systemu kompleksowej opieki nad pacjentkami i powołanie tzw. Ovarian Cancer Units. Mają to być ośrodki kompleksowej diagnostyki i leczenia raka jajnika.
– W krajach gdzie system opieki zdrowotnej jest zorganizowany w sposób profesjonalny wyniki leczenia raka jajnika są dużo lepsze niż w Polsce – tłumaczy prof. Bidziński, który jako konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej dąży do wprowadzenia tych zmian w życie. Proponowany przez niego system ma być rozwijany m.in. we współpracy z pionem medycyny rodzinnej.
Zgodnie z koncepcją prof. Bidzińskiego, kobiety ze zdiagnozowanym rakiem jajnika powinny trafiać na leczenie nie do przypadkowych placówek medycznych, ale do ośrodków wyposażonych w odpowiedni sprzęt, w których pracują zespoły specjalistów przygotowanych do leczenia chorych na raka jajnika.
– Jest wiele przypadkowych miejsc, w których leczy się raka jajnika. Na przykład w województwie mazowieckim w roku 2020 leczenie raka jajnika prowadziło 27 szpitali. W większości leczono w nich pojedyncze przypadki w ciągu roku – tłumaczy prof. Bidziński. Tymczasem zgodnie z jego szacunkami w województwie mazowieckim takie ośrodki powinny być najwyżej cztery, a w Polsce powinno ich być łącznie około 30, do 35.
– My płacimy bardzo często już nie tylko łzami pacjentów, ale płacimy też bardzo wysokie rachunki za nieefektywne działania w zakresie leczenia raka jajnika. Do naszego Instytutu trafiają pacjentki, które zostały źle zakwalifikowane do leczenia, a w onkologii niestety pierwszy błąd jest przeważnie nie do naprawienia. Dlatego moim zadaniem, jako konsultanta krajowego, jest przygotowanie strategii, która będzie dawać pacjentkom szansę na odpowiednie leczenie od samego początku – tłumaczy prof. Bidziński. Dzisiaj chore często na własną rękę muszą szukać specjalistów i pokonywać różne inne problemy, żeby dostać się na leczenie do dobrego ośrodka.
Według prof. Bidzińskiego po diagnozie raka jajnika, która może być wykonywana w szpitalach powiatowych, informacje o chorej powinny być konsultowane z ośrodkiem referencyjnym (zaliczanym do Ovarian Cancer Units) i w razie potrzeby pacjentka powinna być do niego kierowana w ciągu 24, a najwyżej 48 godzin.
Prof. Bidziński ocenia, że gdyby proponowany przez niego system zaczął działać, to udałoby się poprawić skuteczność leczenia chorych na raka jajnika, mierzoną czasem do nawrotu choroby oraz ogólnymi przeżyciami pacjentek.
Nowe leki – nowe nadzieje
Po operacji chirurgicznej chore na raka jajnika otrzymują chemioterapię. Większość z nich bardzo dobrze reaguje na chemioterapię pochodnymi platyny. Jednak u 80–85 proc. pacjentek po pewnym czasie dochodzi do nawrotu nowotworu i muszą one otrzymać kolejne cykle chemioterapii.
– To jest największy problem z tą chorobą: chociaż u wielu kobiet z zaawansowanym rakiem jajnika udaje nam się uzyskać tzw. całkowitą remisję choroby dzięki połączeniu chirurgii i chemioterapii, to niestety u większości z nich ta choroba wraca. Jednak ostatnie lata przyniosły pacjentkom nową nadzieję – nowe leki podtrzymujące remisję – mówi prof. Blecharz. Są one bardzo skuteczne w zapobieganiu nawrotom raka jajnika. Należą do nich: bewacyzumab oraz nowsze, dużo bardziej aktywne i skuteczniejsze leki
z grupy inhibitorów PARP.
Inhibitory PARP dają najlepsze efekty u pacjentek z rakiem jajnika i mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2. – Ale wykazują swoją aktywność praktycznie u wszystkich chorych z rakiem jajnika – chociaż w pewnych grupach większą, a w pewnych mniejszą – tłumaczy prof. Blecharz.
Polskie pacjentki z zaawansowanym rakiem jajnika mają od kilku lat możliwość leczenia jednym z inhibitorów PARP (olaparibem) w drugiej i kolejnych liniach leczenia. Muszą jednak mieć raka tzw. surowiczego, wysoko zróżnicowanego, a chora musi mieć potwierdzoną mutację w genach BRCA1, BRCA2 i wcześniej uzyskać odpowiedź na chemioterapię analogami platyny. Co ważne, od maja 2021 r. olaparib może być także stosowany u pacjentek z nowo rozpoznanym rakiem jajnika, jeśli zareagowały one na chemioterapię i mają mutacje w genach BRCA.
Problem w tym, że u większości – bo u ok 65–70 proc. – pacjentek z rakiem jajnika nie stwierdza się mutacji w tych genach. Te chore wciąż nie mają dostępu do inhibitorów PARP, które mogłyby znacznie wydłużyć czas remisji i opóźnić nawrót raka.
Z badań klinicznych (PRIMA, NOVA) wynika, że inhibitor PARP o nazwie niraparib przynosi korzyści wszystkim pacjentkom, niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA oraz w innych genach homologicznej rekombinacji – i to zarówno w leczeniu podtrzymującym w I linii, jak i w II linii terapii. Lek wydłuża czas do nawrotu choroby.
– Postęp w leczeniu raka jajnika dokonuje się dzięki dostępowi do różnych terapii na różnych etapach leczenia. Mając pewne portfolio leków, my pacjentkę możemy prowadzić bardzo skutecznie nawet przez jej nawroty. W przypadku chorych bez mutacji dostęp do leków jest bardzo ograniczony – wymaga w niektórych przypadkach pisania indywidualnych wniosków, a w niektórych przypadkach w ogóle jest na razie niemożliwy – tłumaczy prof. Blecharz.
Dodatkowym problemem jest to, że w Polsce jedynie około 30 proc. pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika ma przeprowadzane badanie genetyczne, które określa status mutacji w genach BRCA.
W obecnych warunkach refundacyjnych w Polsce pozostałe około 70 proc. kobiet, które nie ma wykonanych badań genetycznych, traci szansę na leczenie inhibitorami PARP – podsumowuje prof. Blecharz.
