Pacjenci po zawale serca nie muszą umierać po wyjściu ze szpitala

O sku­tecz­nych spo­so­bach na zmniej­sze­nie śmier­tel­no­ści pacjen­tów po prze­by­tym zawa­le ser­ca, zaska­ku­ją­cych nowo­ściach w wytycz­nych Euro­pej­skie­go Towa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go i prio­ry­te­tach pol­skiej kar­dio­lo­gii mówi prof. Adam Wit­kow­ski, pre­zes Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go.

Prof. Adam Wit­kow­ski, kie­row­nik Kli­ni­ki Kar­dio­lo­gii i Angio­lo­gii Inter­wen­cyj­nej Naro­do­we­go Insty­tu­tu Kar­dio­lo­gii w War­sza­wie, pre­zes Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go.

W swo­ich dzia­ła­niach edu­ka­cyj­nych Pol­skie Towa­rzy­stwo Kar­dio­lo­gicz­ne pod­kre­śla, że inter­wen­cyj­na tera­pia zawa­łu ser­ca w Pol­sce jest jed­ną z naj­lep­szych w Euro­pie. Jed­no­cze­śnie zwra­ca­ją Pań­stwo uwa­gę na wyso­ką śmier­tel­ność wśród gru­py pacjen­tów w mie­sią­ce i lata po prze­by­tym zawa­le ser­ca. Co jest tego przy­czy­ną?

Rze­czy­wi­ście, na prze­strze­ni ostat­nich lat obser­wo­wa­li­śmy ten pro­blem. Po wyj­ściu ze szpi­ta­li, po świet­nie prze­pro­wa­dzo­nej tera­pii inter­wen­cyj­nej, cho­rzy czę­sto nie mie­li kon­ty­nu­acji lecze­nia far­ma­ko­lo­gicz­ne­go, reha­bi­li­ta­cji czy kolej­nych eta­pów rewa­sku­la­ry­za­cji. W wie­lu przy­pad­kach w odpo­wied­nio krót­kim cza­sie nie implan­to­wa­no cho­rym nie­zbęd­nych urzą­dzeń wsz­cze­pial­nych. Istot­nym pro­ble­mem był tak­że brak wła­ści­wej kon­tro­li czyn­ni­ków ryzy­ka, takich jak mię­dzy inny­mi: lecze­nie oty­ło­ści, nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, hiper­li­pi­de­mii. Na szczę­ście odkąd pro­gram KOS-Zawał wszedł w fazę reali­za­cji i kwa­li­fi­ko­wa­nych jest do nie­go coraz wię­cej pacjen­tów, obser­wu­je­my stop­nio­wą popra­wę w tym zakre­sie.

Jaki był głów­ny cel pro­gra­mu KOS-Zawał?

Celem tego pro­gra­mu było upo­rząd­ko­wa­nie i zin­te­gro­wa­nie opie­ki nad pacjen­ta­mi po prze­by­tym zawa­le ser­ca. Dziś wie­my, że pro­gram zda­je egza­min i że pacjen­ci po zawa­le ser­ca nie muszą umie­rać po wyj­ściu ze szpi­ta­la. Pacjen­ci korzy­sta­ją­cy z tej ścież­ki mają lep­sze roko­wa­nie odle­głe w porów­na­niu z pacjen­ta­mi leczo­ny­mi poza tym pro­gra­mem. Istot­nie niż­sza jest śmier­tel­ność, i to w każ­dej gru­pie wie­ko­wej pacjen­tów. Szcze­gól­nie duża róż­ni­ca w śmier­tel­no­ści pomię­dzy pacjen­ta­mi włą­czo­ny­mi do pro­gra­mu i leczo­ny­mi poza nim obser­wo­wa­na jest u osób powy­żej 60-tego roku życia. Dziś w pro­gra­mie KOS-Zawał nie uczest­ni­czą jesz­cze wszyst­kie ośrod­ki i zmia­na tej sytu­acji jest w tej chwi­li jed­nym z prio­ry­te­tów śro­do­wi­ska kar­dio­lo­gicz­ne­go. To istot­ne wyzwa­nie zwłasz­cza w odnie­sie­niu do ośrod­ków pry­wat­nych, w któ­rych kwa­li­fi­ka­cja cho­rych do pro­gra­mu jest nadal nie­moż­li­wa lub bar­dzo utrud­nio­na. W grud­niu 2019 roku w pro­gra­mie KOS-Zawał bra­ło udział 42 pro­cent pol­skich szpi­ta­li, gdzie zabie­go­wo leczy się zawa­ły ser­ca. Dziś, we wrze­śniu 2020 roku, odno­to­wu­je­my sta­le rosną­cy udział ośrod­ków w pro­gra­mie KOS-Zawał.

Zawał ser­ca to wciąż jed­no z naj­więk­szych wyzwań w obsza­rze kar­dio­lo­gii. Co w tym kon­tek­ście zosta­ło przed­sta­wio­ne pod­czas Kon­gre­su Euro­pej­skie­go Towa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go ESC 2020?

Jeśli cho­dzi o cho­ro­bę wień­co­wą, w ramach ESC opu­bli­ko­wa­no nowe wytycz­ne doty­czą­ce lecze­nia i pro­wa­dze­nia cho­rych z ostry­mi zespo­ła­mi wień­co­wy­mi bez unie­sie­nia odcin­ka ST. Naj­więk­sze zmia­ny doty­czą lecze­nia prze­ciw­krze­pli­we­go i prze­ciw­płyt­ko­we­go. Według naj­now­szych wytycz­nych lecze­nie to może być zarów­no wydłu­ża­ne, jak i skra­ca­ne, w zależ­no­ści od indy­wi­du­al­nych wska­zań kli­nicz­nych. Cie­ka­wa jest tak­że słab­sza niż w poprzed­nich wytycz­nych pozy­cja aspi­ry­ny. Stwier­dzo­no, że u cho­rych po prze­by­tym ostrym zespo­le wień­co­wym leczo­nych inter­wen­cyj­nie, po trzech mie­sią­cach sku­tecz­nej podwój­nej tera­pii prze­ciw­płyt­ko­wej, u cho­rych z niskim ryzy­kiem krwa­wie­nia, moż­na odsta­wić aspi­ry­nę i przez następ­ne dwa­na­ście mie­się­cy leczyć cho­rych jed­nym lekiem prze­ciw­płyt­ko­wym — tika­gre­lo­rem. Uza­sad­nie­nie zasto­so­wa­nia tej tera­pii potwier­dza­ją dane z kil­ku badań ran­do­mi­zo­wa­nych. Te reko­men­da­cje sta­no­wią naj­więk­szą nowość w wytycz­nych.

Zmia­ny w wytycz­nych oma­wia­li Pań­stwo pod­czas spo­tka­nia nauko­we­go AZ Scien­ti­fic Sum­mit 2020. Jakie były wnio­ski eks­per­tów?

Wspo­mi­na­li­śmy, że do tej pory w kon­tek­ście lecze­nia prze­ciw­krze­pli­we­go i prze­ciw­płyt­ko­we­go mówi­ło się raczej o prze­dłu­ża­niu tera­pii prze­ciw­za­krze­po­wej — w grę wcho­dzi­ła albo aspi­ry­na w połą­cze­niu z jed­nym z leków z gru­py inhi­bi­to­rów recep­to­ra płyt­ko­we­go P2Y12 (klo­pi­do­grel, tika­gre­lor lub pra­su­grel) albo prze­dłu­ża­nie tera­pii aspi­ry­ną w połą­cze­niu z małą, tak zwa­ną naczy­nio­wą, daw­ką rywa­rok­sa­ba­nu. Do tej pory w zale­ce­niach wszę­dzie była zatem obec­na aspi­ry­na. Tym razem po raz pierw­szy zale­ce­nia mówią o tym, że już po trzech mie­sią­cach od wyko­na­nia zabie­gu angio­pla­sty­ki wień­co­wej, przy niskim ryzy­ku krwa­wie­nia, moż­na leczyć pacjen­tów za pomo­cą same­go tika­gre­lo­ru. W bada­niach potwier­dzo­no, że zmniej­sza to czę­stość krwa­wień, a przy tym nie zwięk­sza ryzy­ka epi­zo­dów nie­do­krwien­nych, takich jak wytwo­rze­nie się zakrze­pi­cy w sten­cie czy wstą­pie­nia powtór­nych zawa­łów.

Jak te donie­sie­nia mogą prze­ło­żyć się na pol­ską prak­ty­kę kli­nicz­ną?

Wska­za­na w wytycz­nych tera­pia jest w Pol­sce dostęp­na, ale nie jest refun­do­wa­na. W opi­nii śro­do­wi­ska kar­dio­lo­gicz­ne­go war­to, aby ta sytu­acja się zmie­ni­ła: lek ma bar­dzo dobre wyni­ki badań i to zarów­no, jeśli cho­dzi o prze­dłu­że­nie tera­pii pacjen­to­wi w zasto­so­wa­niu go z aspi­ry­ną, jak i w zakre­sie moż­li­we­go skró­ce­nia podwój­nej tera­pii. Ta dodat­ko­wa ścież­ka jest w naszej oce­nie istot­ną moż­li­wo­ścią.

Jakie zna­cze­nie ma edu­ka­cja w kon­tek­ście tera­pii zawa­łu ser­ca w kolej­nych tygo­dniach, mie­sią­cach i latach po prze­by­tym zawa­le, kie­ro­wa­na do śro­do­wisk medycz­nych, ale tak­że do pacjen­tów?

Jako Pol­skie Towa­rzy­stwo Kar­dio­lo­gicz­ne podej­mu­je­my w tym kon­tek­ście licz­ne ini­cja­ty­wy. Ostat­nia kam­pa­nia świa­do­mo­ścio­wa pn. „NIE #zostańw­do­mu z zawa­łem” była adre­so­wa­na do opi­nii publicz­nej i doty­czy­ła edu­ka­cji w zakre­sie obja­wów ostre­go zespo­łu wień­co­we­go, w tym zawa­łu ser­ca i koniecz­no­ści pil­ne­go zgła­sza­nia się po facho­wą pomoc medycz­ną w przy­pad­ku ich wystą­pie­nia. Tu przy­czy­ną dzia­łań była epi­de­mia COVID-19 i obser­wo­wa­ny w pol­skich ośrod­kach reali­zu­ją­cych inter­wen­cyj­ną tera­pię zawa­łu ser­ca spa­dek licz­by pacjen­tów zgła­sza­ją­cych się po pomoc. Prze­strze­ga­li­śmy, że zwło­ka w udzie­le­niu pomo­cy może mieć tra­gicz­ne kon­se­kwen­cje. Na szczę­ście pro­wa­dzo­ne dzia­ła­nia odno­szą pozy­tyw­ny sku­tek – pacjen­ci wra­ca­ją do ośrod­ków. Waż­ną czę­ścią dzia­łal­no­ści PTK jest tak­że ści­sła współ­pra­ca ze śro­do­wi­skiem pacjen­tów. W tym roku już po raz dru­gi odby­wa się Forum Ser­ce Pacjen­ta, two­rzo­ne we współ­pra­cy z orga­ni­za­cja­mi pacjenc­ki­mi. W kon­tek­ście zawa­łu ser­ca współ­pra­cu­je­my tak­że ze śro­do­wi­skiem ratow­nic­twa medycz­ne­go. Tu celem jest skró­ce­nie cza­su, w któ­rym pacjent z obja­wa­mi ostre­go zespo­łu wień­co­we­go tra­fia do ośrod­ka reali­zu­ją­ce­go inter­wen­cyj­ną tera­pię zawa­łu ser­ca. Do śro­do­wi­ska leka­rzy rodzin­nych kie­ru­je­my zapro­sze­nia do udzia­łu w kon­fe­ren­cjach Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go, mię­dzy inny­mi poświę­co­nych wła­śnie odle­głej tera­pii zawa­łu ser­ca i sygno­wa­nych hasz­ta­giem #wybierz­ży­cie. Leka­rze POZ są tak­że sta­ły­mi uczest­ni­ka­mi dorocz­nych kon­gre­sów PTK, gdzie orga­ni­zo­wa­ne są spe­cjal­ne sesje. Pod­czas naszych wspól­nych spo­tkań wie­le miej­sca poświę­ca się pro­wa­dze­niu cho­rych po prze­by­tym zawa­le ser­ca po opusz­cze­niu przez nich ośrod­ków reali­zu­ją­cych tera­pię inter­wen­cyj­ną, ale tak­że nie­wy­dol­no­ści ser­ca, nie­ro­ze­rwal­nie zwią­za­nej z pro­ble­mem zawa­łów ser­ca. Ogrom­nym wspar­ciem dla dzia­łań wie­lu śro­do­wisk lekar­skich w Pol­sce było­by zapo­wia­da­ne wdro­że­nie pro­gra­mu KONS (Pro­gram Koor­dy­no­wa­nej Opie­ki nad Pacjen­ta­mi z Nie­wy­dol­no­ścią Ser­ca) oraz Naro­do­we­go Pro­gra­mu Cho­rób Ser­ca. Bar­dzo na nie cze­ka­my.