Późna diagnostyka skraca życie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek
Przewlekła choroba nerek negatywnie wpływa zarówno na długość, jak i jakość życia. Stanowi jeden z najsilniejszych znanych czynników ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych oraz usposabia do ciężkich powikłań infekcyjnych. Skuteczniejsza prewencja pierwotna i wtórna oraz wcześniejsza diagnostyka pozwoliłaby ocalić życie nawet 80 tys. pacjentów rocznie — uważa prof. Andrzej Jaroszyński, profesor Collegium Medicum Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach, kierownik Kliniki Nefrologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach.
PChN — schorzenie cywilizacyjne
Przewlekła choroba nerek (PChN) to wieloobjawowy zespół kliniczny, będący następstwem uszkodzenia nefronów trwającego dłużej niż trzy miesiące. Granica jest przyjęta umownie i oznacza duże prawdopodobieństwo nieodwracalności procesu chorobowego.
– Przewlekła choroba nerek jest chorobą cywilizacyjną o znaczeniu trudnym do przecenienia. Uważa się, że choruje na nią około 600–650 milionów osób na całym świecie. W Polsce liczba chorych wynosi ponad 4 mln. Dokładne dane nie są znane z uwagi na brak szerokich badań przesiewowych oraz różną metodologię stosowaną w takich badaniach – mówi prof. Andrzej Jaroszyński, profesor Collegium Medicum Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach, kierownik Kliniki Nefrologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach.
Większość pacjentów z PChN nie wie o swojej chorobie. Zdaniem ekspertów Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego (PTN) pacjenci hemodializowani to tylko 0,2 proc. całej populacji chorych na przewlekłą chorobę nerek.
– Obecnie dializuje się około 32 tysiące osób w Polsce. Można powiedzieć, że to są ci pacjenci, którzy dożyli tego etapu przewlekłej choroby nerek. Pozostała część chorych umiera wcześniej, przede wszystkim na schorzenia sercowo-naczyniowe, a w drugiej kolejności na choroby infekcyjne – wyjaśnia prof. Andrzej Jaroszyński.
Nieoczywiste czynniki ryzyka
Schorzeń, które mogą prowadzić do przewlekłej choroby nerek jest bardzo wiele. Pierwotne dotyczą bezpośrednio nerek a wtórne wynikają z następstw chorób innych narządów, które powodują uszkodzenie nerek. Do najczęstszych chorób-czynników ryzyka przewlekłej choroby nerek należy cukrzyca.
– Bez względu na typ cukrzycy 30–35 proc. pacjentów z tym schorzeniem będzie miało tak zwaną cukrzycową chorobę nerek, której następstwa mogą prowadzić do okresu schyłkowego i konieczności dializoterapii. Istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju PChN jest otyłość, także bez istniejącej cukrzycy. Na kolejnych miejscach należy wymienić nadciśnienie tętnicze, którym dotknięte jest już ponad 10 milionów Polaków – mówi prof. Andrzej Jaroszyński.
Na rozwój PChN wpływają także schorzenia stricte nefrologiczne, takie jak: kłębuszkowe zapalenia nerek, wielotorbielowatość nerek, uropatia zaporowa. Eksperci PTN zaznaczają, że istotne są także choroby urologiczne, które nie są na czas leczone albo nie ma możliwości ich terapii.
Przewlekłą chorobą nerek są zagrożone także osoby z chorobami układowymi tkanki łącznej czy układowymi zapaleniami naczyń krwionośnych.
– Istnieje pięć tak zwanych zespołów sercowo-nerkowych i nerkowo-sercowych. Mamy do czynienia z nimi wtedy, kiedy choroba jednego narządu powoduje wystąpienie uszkodzenia drugiego lub zaostrzenie schorzenia drugiego narządu. Czasami trudno jest określić, co było najpierw — czy choroba nerek spowodowała chorobę serca, czy też to choroba serca powoduje chorobę nerek. Niewątpliwie jednak przewlekła choroba nerek jest prawdopodobnie najsilniejszym znanym czynnikiem ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych – zaznacza prof. Andrzej Jaroszyński.
Zagrożenie COVID-19
Eksperci Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego potwierdzają: infekcja COVID może powodować uszkodzenie funkcji nerek.
– Badania autopsyjne przeprowadzane u zmarłych w wyniku powikłań infekcji COVID-19 pacjentów wykazują, że antygen SARS-CoV‑2 czy też cały wirus są stwierdzane w poszczególnych strukturach nerek. Mamy tu zatem zależność przyczynowo-skutkową koronawirusa z chorobami nerek – potwierdza prof. Andrzej Jaroszyński.
COVID-19 może powodować uszkodzenia nerek pod postacią ostrego uszkodzenia nerek, prowadzącego do ostrej niewydolności nerek. Z grupy pacjentów przebywających na OIOMie, zaintubowanych w przebiegu COVID-19, nawet 30 proc. wymaga leczenia nerkozastępczego.
– Nawet u 70 proc. pacjentów w lżejszych stanach, hospitalizowanych z powodu infekcji COVID-19, w analizie moczu stwierdza się białkomocz, mikroalbuminurię czy erytrocyturię. Są to zmiany świadczące o uszkodzeniu nerek, którego następstw na przyszłość nie jesteśmy w stanie jednoznacznie określić. Jest za wcześnie, abyśmy mogli powiedzieć, jak daleko COVID-19 będzie wpływał na zwiększoną liczbę pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Jest to według najnowszych badań na pewno niewykluczone, a wręcz bardzo prawdopodobne – mówi prof. Andrzej Jaroszyński.
Poprawa rokowań
Przewlekła choroba nerek istotnie wpływa na długość i jakość życia pacjentów. We wcześniejszych stadiach PChN, od 1 do 3b, jakość życia chorego nie różni się zwykle istotnie od jakości życia osób z populacji ogólnej. Na tym etapie decydująca jest przyczyna przewlekłej choroby nerek.
Istotne pogorszenie niezależnie od przyczyny choroby rozpoczyna się w okresie okołodializacyjnym, przeddializacyjnym i u pacjentów leczonych nerkozastępczo. W tych grupach chorych jakość życia jest zdecydowanie obniżona.
– Pacjent musi zastosować się do zaleceń dietetycznych, często trudnych do zaakceptowania, jak ograniczenie przyjmowania płynów czy radykalna zmiana diety. Istotnej modyfikacji wymaga także plan dnia. Pacjent hemodializowany musi trzy razy w tygodniu spędzić kilka godzin podczas sesji dializacyjnej w szpitalu. Pacjent dializowany otrzewnowo sam w domu podłącza do cyklera albo wykonuje cztery zmiany w pewnym rytmie dobowym w ciągu dnia. To wymagające obowiązki, ale jednocześnie przecież niekończące życia. Namawiamy naszych pacjentów, by w miarę możliwości pozostawali aktywni – zarówno na polu w zawodowym, jak i prywatnym – mówi prof. Andrzej Jaroszyński.
Czujność na wczesne sygnały
Eksperci PTN mówią zdecydowanie: wczesna diagnostyka, oparta przede wszystkim na okresowym wykonywaniu analizy moczu i pomiarze funkcji nerek, to podstawa optymalnej diagnostyki i leczenia chorób nerek.
– Jeśli obserwujemy już wymierny wzrost stężenia kreatyniny powyżej wartości referencyjnych, zazwyczaj świadczy to o uszkodzeniu znacznej części miąższu nerki. W oczywisty sposób możliwości terapeutyczne i szanse na poprawę rokowań będą wtedy mocno ograniczone. Lepiej wysłać pacjenta na konsultację nefrologiczną nawet, jeśli okaże się, że wszystko jest w porządku, niż przeoczyć zagrożenie. Skutki mogą być poważne i nieodwracane – mówi prof. Andrzej Jaroszyński.
Jeżeli lekarz rodzinny widzi zmiany w analizie moczu pacjenta, które utrzymują się w sposób trwały (tu również przyjęto trzy miesiące jako umowną granicę), powinien natychmiast podejrzewać, że ten pacjent ma przewlekłą chorobę nerek. W razie wątpliwości należy wysłać pacjenta na konsultację do nefrologa.
Niepokoić powinna każda ilość białka w moczu, szczególnie u osoby młodej, u której nie znajduje się innej przyczyny obecności białka. Sygnałem alarmowym jest także stan utrzymującej się erytrocyturii — po wykluczeniu przyczyn urologicznych jest on wskazaniem do natychmiastowego podjęcia działań przez nefrologa. Nie mniej istotne jest nadciśnienie tętnicze przebiegające ze zmianami w analizie moczu.
Współpraca specjalistów
Decydująca dla przebiegu terapii jest zdaniem prof. Andrzeja Jaroszyńskiego współpraca lekarzy rodzinnych z innymi specjalistami.
– Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są na pierwszej linii diagnostyczno-terapeutycznego frontu. To ich czujność, wiedza i doświadczenie kliniczne pozwalają wcześnie wykryć niepokojące sygnały, które mogą świadczyć o rozwoju przewlekłej choroby nerek i skierować pacjenta na konsultację nefrologiczną. Nie do przecenienia jest także współpraca lekarzy medycyny rodzinnej z diabetologami i kardiologami – przede wszystkim ze względu na kontrolę kluczowych czynników ryzyka – uważa prof. Andrzej Jaroszyński.
Zdaniem ekspertów świadomość roli wczesnej diagnostyki przewlekłej choroby nerek z roku na rok rośnie, ale wciąż w tym obszarze pozostaje wiele do poprawy.
– Szacuje się, że nawet 80 tysięcy pacjentów można byłoby uratować, gdyby diagnostyka przewlekłej choroby nerek była lepsza, to jest gdyby pacjenci trafiali do nefrologów na wcześniejszym etapie rozwoju schorzenia. Kluczem do lepszej pomocy chorym na PChN jest poprawa prewencji pierwotnej i wtórnej oraz wcześniejsza diagnostyka – mówi prof. Andrzej Jaroszyński.
W zakresie prewencji pierwotnej lekarze rodzinni mogą wspierać swoich pacjentów w zapobieganiu otyłości i nadciśnienia tętniczego. Istotne są zalecenia z zakresu zdrowego stylu życia, w tym stosowania odpowiedniej diety i unikania soli kuchennej. Nie mniej ważne jest unikanie w miarę możliwości stosowania w terapii leków nefrotoksycznych.
Lepsza terapia
Możliwości terapeutyczne przewlekłej choroby nerek są różnorodne i uwarunkowane tym, jaka jest choroba wywołująca PChN. W przebiegu przewlekłej choroby nerek, bez względu na przyczynę ją wywołującą, od wielu lat stosuje się leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, takie jak inhibitory enzymu konwertującego lub blokery receptora AT‑1. Trwają badania nad rozwojem kolejnych grup leków. Zdaniem ekspertów bardzo obiecującą grupą leków oczekujących na rejestrację we wskazaniu PChN są flozyny. Leki pierwotnie stosowane wyłącznie w cukrzycy mają charakter plejotropowy (wielokierunkowy).
– W terapii przewlekłej choroby nerek z flozynami łączymy dziś duże nadzieje. Ostatnie badania wykazały, że zarówno w cukrzycowej chorobie nerek, jak i w nefropatiach nie-cukrzycowych, leki te spowalniają proces PChN. To znaczące klinicznie doniesienia. W tym roku spodziewamy się rozpoczęcia badań dotyczących tak zwanych inhibitorów białek szoku cieplnego w hamowaniu progresji przewlekłej choroby nerek. Należy patrzeć w przyszłość z pewną nadzieją, że dializoterapia stanie się tylko pewnego rodzaju niepowodzeniem w przypadku leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek – mówi prof. Andrzej Jaroszyński.
Zdaniem eksperta w kolejnych latach wciąż rozwijana będzie dializoterapia i transplantologia, która pozostaje najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego.
– W przypadku dializoterapii, jako nefrolodzy, współpracujemy z psychologami, dietetykami i z lekarzami innych specjalności. Coraz częściej jesteśmy w kontakcie także z pracodawcami naszych pacjentów. Nasze doświadczenia potwierdzają, że pracodawcy często wspierają swoich pracowników wymagających dializoterapii, pozwalając im na przykład na zmianę stanowiska pracy tak, aby pacjent dalej mógł wykonywać pracę zawodową. Dzięki temu chory nie czuje, że jego życie się kończy albo że jakość jego życia w istotny sposób spada. Chciałbym wspomnieć o pani Iwonie Mazur, wspaniałym człowieku, współtwórcy inicjatywy „Moje nerki”, której celem jest szeroko pojęte szerzenie wiedzy dotyczącej problemów nefrologicznych. To bezcenna działalność społeczna – mówi prof. Andrzej Jaroszyński.
