Rak jajnika – walka o życie w czasach pandemii

Od 2013 roku, 8 maja obcho­dzi­my Świa­to­wy Dzień Świa­do­mo­ści Raka Jaj­ni­ka. Ta świa­do­mość obec­nie nabie­ra szcze­gól­ne­go zna­cze­nia. W tym roku ten Świa­to­wy Dzień obcho­dzi­my w okre­sie pan­de­mii COVID-19, któ­ra pochło­nę­ła już wie­le tysię­cy ofiar. Ale epi­de­mia jest groź­na nie tyl­ko dla­te­go, że wirus może zabić, ale rów­nież dla­te­go, że wal­ka z nim bar­dzo istot­nie wpły­wa na funk­cjo­no­wa­nie opie­ki zdro­wot­nej. Nie­ste­ty, cho­ro­by nowo­two­ro­we nie mogą cze­kać z usta­le­niem roz­po­zna­nia ani z pod­ję­ciem lecze­nia. Doty­czy to tak­że raka jaj­ni­ka, któ­ry w 75% przy­pad­ków roz­po­zna­wa­ny jest w sta­dium zaawan­so­wa­nym, z prze­rzu­ta­mi ― pod­kre­śla prof. dr. hab. Jan Kotar­ski, pre­zes Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Gine­ko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej.

Na świe­cie każ­de­go roku rak jaj­ni­ka wykry­wa­ny jest u oko­ło 300 000 kobiet. Oko­ło 180 000 cho­rych na ten nowo­twór umie­raⁱ. World Ova­rian Can­cer Coali­tion – mię­dzy­na­ro­do­wa orga­ni­za­cja od 2016 roku dzia­ła­ją­ca na rzecz zwięk­sze­nia wie­dzy o raku jaj­ni­ka oraz postę­pów w dia­gno­sty­ce i lecze­niu tego nowo­two­ru sza­cu­je, że do 2040 roku licz­ba zacho­ro­wań wzro­śnie o ok. 47% i prze­kro­czy rocznie430 000 pacjen­tekⁱⁱ.

W 1990 roku na raka jaj­ni­ka zacho­ro­wa­ły w Pol­sce 2404 kobie­ty, 10 lat póź­niej już 3157, a w roku 2010 – 3587ⁱⁱⁱ. Licz­ba zacho­ro­wań na raka jaj­ni­ka w naszym kra­ju w roku 2017 się­gnę­ła 3775^iv. Rośnie zagro­że­nie na całym świe­cie. W kra­jach Unii Euro­pej­skiej rocz­nie cho­ru­je ok. 45 000 kobiet. W Niem­czech jest ich ok. 7 000, w Wiel­kiej Bry­ta­nii bli­sko 6 500, we Wło­szech i Fran­cji po ok. 5000^v.

Dzię­ki postę­po­wi medy­cy­ny, coraz bar­dziej pre­cy­zyj­nym tech­ni­kom ope­ra­cyj­nym i nowym lekom, szan­se prze­dłu­że­nia życia cho­rych rosną, lecz postęp w tym zakre­sie cią­gle jesz­cze nie speł­nia ocze­ki­wań ani leka­rzy, ani pacjen­tek.

Tra­gicz­na sta­ty­sty­ka

Trud­no dziś prze­wi­dzieć, jakie odle­głe skut­ki przy­nie­sie pan­de­mia COVID-19, ile osób zbyt póź­no tra­fi do spe­cja­li­sty, któ­ry roz­po­zna cho­ro­bę nowo­two­ro­wą. Ilu pacjen­tów zbyt póź­no roz­pocz­nie tera­pię onko­lo­gicz­ną, ilu nie będzie mieć takiej opie­ki, jaką mie­li­by bez zaan­ga­żo­wa­nia całe­go sys­te­mu ochro­ny zdro­wia w wal­kę z pan­de­mią.

Nie­ste­ty, choć rak jaj­ni­ka sta­no­wi tyl­ko ok. 4,6% zacho­ro­wań na nowo­two­ry wśród kobiet w Pol­sce, śmier­tel­ność z jego powo­du to bli­sko 6% wszyst­kich zgo­nów kobiet z powo­du nowo­two­rów^vi. Póź­na dia­gno­za i tym samym złe roko­wa­nia są pro­ble­mem całe­go świa­ta, jed­nak w Pol­sce śmier­tel­ność z powo­du raka jaj­ni­ka jest o kil­ka­na­ście pro­cent wyż­sza niż prze­cięt­nie w Unii Euro­pej­skiej^vii.

Ponad poło­wa przy­pad­ków raka jaj­ni­ka doty­czy kobiet w wie­ku 50–70 lat, lecz spo­ra­dycz­nie zda­rza­ją się zacho­ro­wa­nia nawet u małych dziew­czy­nek, a ok. 15% zacho­ro­wań wystę­pu­je u pań przed 50. rokiem życia. Zagro­żo­ne są zwłasz­cza kobie­ty z gene­tycz­nie uwa­run­ko­wa­nym ryzy­kiem tego nowo­two­ru^viii.

Ukry­te obja­wy – trud­na dia­gno­sty­ka

Wyso­ka śmier­tel­ność z powo­du raka jaj­ni­ka wyni­ka z jego pod­stęp­ne­go roz­wo­ju. Nowo­twór ten nie daje wyraź­nych obja­wów, nie ma też moż­li­wo­ści wyko­na­nia badań prze­sie­wo­wych, jak to jest np. w przy­pad­ku raka szyj­ki maci­cy czy raka pier­si.

Komór­ki nowo­two­ro­we roz­wi­ja­ją się w jaj­ni­kach, w ota­cza­ją­cych je tkan­kach lub w jajo­wo­dach. Nie­kie­dy pro­ces nowo­two­ro­wy roz­po­czy­na się w bło­nie wyście­ła­ją­cej jamę brzusz­ną, czy­li w otrzew­nej. Czę­sto rak jaj­ni­ka dłu­go nie daje nie­po­ko­ją­cych obja­wów, dłu­go „ nie boli” by nagle ostro zaata­ko­wać. Jego komór­ki mogą łatwo odry­wać się od pier­wot­ne­go guza i prze­miesz­czać w jamie brzusz­nej. Ata­ku­ją inne narzą­dy, np. jeli­ta, wątro­bę, żołą­dek. Dopie­ro w zaawan­so­wa­nym sta­dium cho­ro­by poja­wia­ją się pew­ne obja­wy, jed­nak czę­sto są one utoż­sa­mia­ne z dole­gli­wo­ścia­mi gastrycz­ny­mi. To m.in. wzdę­cia, bie­gun­ki, uczu­cie peł­no­ści, odbi­ja­nie czy w koń­cu wodo­brzu­sze^ix. Symp­to­my cha­rak­te­ry­stycz­ne dla scho­rzeń narzą­du rod­ne­go, takie jak nie­ty­po­we krwa­wie­nia, ucisk w mied­ni­cy poja­wia­ją się rza­dziej i tak­że nie muszą od razu suge­ro­wać tej waśnie cho­ro­by.

Nie ma pro­stych metod dia­gno­stycz­nych ani bada­nia, któ­re wykry­ło­by raka jaj­ni­ka w sta­dium począt­ko­wym. Pomoc­ne może być prze­zpo­chwo­we bada­nie ultra­so­no­gra­ficz­ne, któ­re co praw­da obra­zu­je nie­któ­re zmia­ny w jaj­ni­kach, lecz naj­czę­ściej są to nie­groź­ne tor­bie­le. Obec­nie w dia­gno­sty­ce wyko­rzy­stu­je się oce­nę mar­ke­rów nowo­two­ro­wych Ca-125 oraz HE‑4, wyko­ny­wa­ną razem z bada­niem USG. Jed­nak w począt­ko­wych sta­diach tego nowo­two­ru poziom Ca-125 może nie odbie­gać od nor­my, a z kolei pod­wyż­szo­ny nie musi aku­rat świad­czyć o tej cho­ro­bie czy w ogó­le o cho­ro­bie. Mar­ker HE‑4 jest bar­dziej czu­ły w raku jaj­ni­ka, lecz też nie daje jed­no­znacz­nej oce­ny w pier­wot­nej fazie jego roz­wo­ju^x.

Rak jaj­ni­ka a geny

Coraz wię­cej wie­my o zależ­no­ściach jakie ist­nie­ją pomię­dzy gena­mi a roz­wo­jem cho­rób nowo­two­ro­wych. Czyn­ni­ki ryzy­ka roz­wo­ju raka jaj­ni­ka nie zosta­ły jed­nak do koń­ca pozna­ne. Chro­nić przed nim może cią­ża i kar­mie­nie dziec­ka pier­sią, czy­li dłuż­sze, fizjo­lo­gicz­ne prze­rwy w owu­la­cji oraz sto­so­wa­nie anty­kon­cep­cji hor­mo­nal­nej^xi. Część przy­pad­ków ma jed­nak pod­ło­że gene­tycz­ne – muta­cje genów BRCA1 i BRCA2 (odpo­wie­dzial­ne rów­nież za gene­tycz­nie uwa­run­ko­wa­ne­go raka pier­si) oraz dzie­dzicz­ne pre­dys­po­zy­cje zwią­za­ne z inny­mi gena­mi. Spe­cja­li­ści sza­cu­ją, że muta­cje te ma w Pol­sce 1 na 300 kobiet^xii. Zwięk­sza­ją one ryzy­ko zacho­ro­wa­nia na raka jaj­ni­ka o ok. 40% a raka pier­si o ok. 70%. Jeśli więc w naj­bliż­szej rodzi­nie wystę­po­wa­ły przy­pad­ki tych nowo­two­rów, kobie­ta ma pra­wo się ich oba­wiać. Muta­cje genów BRCA1 i BRCA2 moż­na jed­nak wykryć w sto­sun­ko­wo łatwo dostęp­nym bada­niu gene­tycz­nym.

Pod­ło­że gene­tycz­ne ma od 15% do 24% przy­pad­ków raka jaj­ni­ka w Pol­sce^xiii. Wykry­cie muta­cji gene­tycz­nych jest istot­ne nie tyl­ko w pro­ce­sie dia­gno­stycz­nym, ale ma też wpływ na roko­wa­nia i wybór moż­li­wie naj­sku­tecz­niej­szej tera­pii. Nie­kie­dy też wynik bada­nia wyko­na­ne­go pro­fi­lak­tycz­nie, przed zacho­ro­wa­niem, wska­zu­ją­cy na wystą­pie­nie muta­cji genów BRCA1 i BRCA2 skła­nia zdro­we kobie­ty do pre­wen­cyj­ne­go usu­nię­cia jaj­ni­ków i maci­cy lub do pro­fi­lak­tycz­nej mastek­to­mii. Zabie­gi te u kobiet z potwier­dzo­ny­mi muta­cja­mi gene­tycz­ny­mi są w Pol­sce refun­do­wa­ne, a w przy­pad­ku raka jaj­ni­ka – zale­ca­ne po zre­ali­zo­wa­nia pla­nów macie­rzyń­skich i meno­pau­zie^xiv.

Lecze­nie mimo pan­de­mii

Ponie­waż rak jaj­ni­ka jest naj­czę­ściej wykry­wa­ny w sta­dium zaawan­so­wa­nym, z prze­rzu­ta­mi do innych narzą­dów, lecze­nie nale­ży wdro­żyć jak naj­szyb­ciej. Nie­ste­ty, pan­de­mia COVID-19 z pew­no­ścią w wie­lu przy­pad­kach opóź­nia zarów­no posta­wie­nie dia­gno­zy, jak i roz­po­czę­cie tera­pii. Nie bez powo­du leka­rze alar­mu­ją, że ofia­ra­mi pan­de­mii wkrót­ce sta­ną się głów­nie pacjen­ci cier­pią­cy z powo­du cho­rób innych niż COVID-19.

Na pod­sta­wie dotych­cza­so­wych infor­ma­cji wyda­je się, że korzy­ści z lecze­nia onko­lo­gicz­ne­go zna­czą­co prze­wyż­sza­ją ryzy­ko zgo­nu z powo­du COVID-19. Lecze­nie raka jaj­ni­ka w cza­sie pan­de­mii powin­no być pro­wa­dzo­ne z jak naj­mniej­szym opóź­nie­niem – prze­strze­ga prof. Jan Kotar­ski przy­po­mi­na­jąc jed­nak, iż cho­ro­ba nowo­two­ro­wa zwięk­sza też ryzy­ko zgo­nu z powo­du infek­cji koro­na­wi­ru­sem. W ogól­nej popu­la­cji czę­stość zgo­nów w następ­stwie COVID-19 wyno­si ok. 2%, w prze­dzia­le wie­ko­wym 70–79 lat – 8%. Ryzy­ko zgo­nu spo­wo­do­wa­ne­go infek­cją cho­rych na nowo­twór wyno­si 6%, cho­rych na cukrzy­cę 7%, a u pacjen­tek ze współ­ist­nie­ją­cy­mi cho­ro­ba­mi ukła­du krą­że­nia – 15%. A wie­le pacjen­tek z rakiem jaj­ni­ka jest w star­szym wie­ku i ma też inne cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce.

W wal­ce z rakiem jaj­ni­ka sto­su­je się lecze­nie chi­rur­gicz­ne w sko­ja­rze­niu z che­mio­te­ra­pią. Zakres zabie­gu chi­rur­gicz­ne­go, pod­czas któ­re­go moż­na oce­nić sto­pień zaawan­so­wa­nia raka i ska­lę prze­rzu­tów, może być róż­ny, na ogół jed­nak obej­mu­je cały narząd rod­ny^xv. U mło­dych kobiet, w przy­pad­ku zmia­ny ogra­ni­czo­nej tyl­ko do jed­ne­go jaj­ni­ka i bez prze­rzu­tów cza­sem pozo­sta­wia się moż­li­wość zaj­ścia w cią­żę. U pra­wie wszyst­kich pacjen­tek sto­su­je się jed­no­cze­śnie che­mio­te­ra­pię, w któ­rej pod­sta­wą są pochod­ne pla­ty­ny i tak­so­idu^xvi.

PARP – nowe moż­li­wo­ści lecze­nia

Lecze­nie zaawan­so­wa­ne­go raka jaj­ni­ka, nie­ste­ty, nie zawsze koń­czy się suk­ce­sem. Cho­ciaż są tak­że sygna­ły o pozy­tyw­nych roz­strzy­gnie­ciach. W lecze­niu pod­trzy­mu­ją­cym sto­su­je się obec­nie nowo­cze­sne, ukie­run­ko­wa­ne mole­ku­lar­nie leki z gru­py inhi­bi­to­rów PARP, któ­re hamu­ją namna­ża­nie komó­rek nowo­two­ro­wych i wyraź­nie prze­dłu­ża­ją czas do pro­gre­sji^xvii.

W Pol­sce sto­so­wa­nie jed­ne­go z tych leków jest refun­do­wa­ne wyłącz­nie u pacjen­tek z muta­cją genów BRCA1 i/lub BRCA2, w ramach pro­gra­mu o nazwie Lecze­nie pod­trzy­mu­ją­ce ola­pa­ry­bem cho­rych na nawro­to­we­go pla­ty­now­raż­li­we­go zaawan­so­wa­ne­go raka jaj­ni­ka, raka jajo­wo­du lub pier­wot­ne­go raka otrzew­nej^xviii. Lecze­nie to pozwa­la w tej gru­pie cho­rych na czte­ro­krot­ne wydłu­że­nie cza­su prze­ży­cia wol­ne­go od pro­gre­sji cho­ro­by w porów­na­niu z pla­ce­bo^xix. Dla pacjen­tek bez muta­cji w tych genach lecze­nie inhi­bi­to­ra­mi PARP jest nie­do­stęp­ne, choć pozwa­la ono na ponad dwu­krot­ne wydłu­że­nie cza­su wol­ne­go od pro­gre­sji w porów­na­niu z pla­ce­bo^xx.

Wła­śnie dla­te­go w nie­któ­rych kra­jach Euro­py z inhi­bi­to­rów PARP mogą korzy­stać wszyst­kie pacjent­ki z rakiem jaj­ni­ka, nie­za­leż­nie od muta­cji genów BRCA. W wie­lu kra­jach leki z gru­py PARP są poda­wa­ne tak­że pacjent­kom bez muta­cji genów, ponie­waż licz­ne donie­sie­nia nauko­we wska­zu­ją nie tyl­ko na pozy­tyw­ne oddzia­ły­wa­nie tych leków na komór­ki nowo­two­ro­we, ale tak­że na korzyst­ne, sty­mu­lu­ją­ce dzia­ła­nie PARP na układ odpor­no­ścio­wy pacjent­ki.

Zale­ce­nia na czas pan­de­mii

Czas pan­de­mii sta­wia szcze­gól­ne wyzwa­nia. Pol­skie Towa­rzy­stwo Gine­ko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej wyda­ło zale­ce­nia postę­po­wa­nia z cho­ry­mi na nie­któ­re nowo­two­ry, w tym na nowo­twór jaj­ni­ka w cza­sie pan­de­mii wiru­sa SAR-COV‑2^xxi.

Poza ogól­ny­mi wytycz­ny­mi doty­czą­cy­mi zasad opie­ki medycz­nej nad cho­ry­mi w obec­nym cza­sie, PTGO m.in. suge­ru­je chwi­lo­we odro­cze­nie zabie­gu chi­rur­gicz­ne­go, ale z jed­no­cze­snym zasto­so­wa­niem che­mio­te­ra­pii neo­adiu­wan­to­wej (przed­ope­ra­cyj­nej).

Opóź­nie­nia, jakie mogą powstać w następ­stwie epi­de­mii, mogą mieć nie­ko­rzyst­ny wpływ na wyni­ki lecze­nia. W wie­lu szpi­ta­lach oddzia­ły inten­syw­nej opie­ki medycz­nej hospi­ta­li­zu­ją cho­rych z COVID-19. W tej sytu­acji rady­kal­ne lecze­nie chi­rur­gicz­ne raka jaj­ni­ka, któ­re w naj­więk­szym stop­niu decy­du­je o dal­szych losach pacjent­ki, wyma­ga­ją­ce kil­ku­dnio­we­go poby­tu na OIOM, jest raczej nie­moż­li­we do prze­pro­wa­dze­nia. Leka­rze muszą korzy­stać z bar­dziej bez­piecz­nej meto­dy – che­mio­te­ra­pii neo­adiu­wan­to­wej, umoż­li­wia­ją­cej prze­ło­że­nie zabie­gu” – pod­kre­śla prof. Jan Kotar­ski, pre­zes PTGO.

War­to zauwa­żyć, że wie­lu onko­lo­gów kli­nicz­nych uwa­ża, iż che­mio­te­ra­pia neo­adiu­wan­to­wa jest zbyt rzad­ko w Pol­sce sto­so­wa­na, a w nie­któ­rych przy­pad­kach mogła­by znacz­nie zwięk­szyć sku­tecz­ność zabie­gu chi­rur­gicz­ne­go.

PTGO zale­ca m.in. tak­że dożyl­ne poda­wa­nie leków cyto­sta­tycz­nych w cyklach co 3 tygo­dnie (nie czę­ściej), a u cho­rych przyj­mu­ją­cych ola­pa­ryb – wyda­nie leku na okres 3 mie­się­cy i jedy­nie tele­fo­nicz­ną kon­tro­lę ewen­tu­al­nych dzia­łań nie­po­żą­da­nych^xxii.

Czas pan­de­micz­nych ogra­ni­czeń kie­dyś się skoń­czy. Świa­do­mość raka jaj­ni­ka musi wzro­snąć. W Świa­to­wym Dniu tego nowo­two­ru niech towa­rzy­szy nam też prze­ko­na­nie, iż nowe leki dają nadzie­ję na jego poko­na­nie. Pod warun­kiem, że pacjent­ki otrzy­ma­ją do nich dostęp.

Mate­riał pra­so­wy przy­go­to­wa­ny przez Sto­wa­rzy­sze­nie Dzien­ni­ka­rze dla Zdro­wia w związ­ku ze Świa­to­wym Dniem Świa­do­mo­ści Raka Jaj­ni­ka, 8 maja 2020, Quo vadis medi­ci­na?, XXII edy­cja pt.:„Rak jaj­ni­ka – nie­spo­dzie­wa­ne zagro­że­nie”