Szansa na skuteczniejsze leczenie raka jajnika

Roz­mo­wa z prof. Paw­łem Ble­cha­rzem, kie­row­ni­kiem Kli­ni­ki Gine­ko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej, Naro­do­wy Insty­tut Onko­lo­gii im. Marii Skło­dow­skiej-Curie, Oddział w Kra­ko­wie

Jak w dobie koro­na­wi­ru­sa wyglą­da dia­gno­sty­ka gine­ko­lo­gicz­na?

Dostęp do spe­cja­li­stów jest utrud­nio­ny, zwłasz­cza jeże­li cho­dzi o sytu­acje nagłe. W całej ochro­nie zdro­wia mamy też pro­blem z dostęp­no­ścią do oddzia­łów ratun­ko­wych, gdzie czę­sto zgła­sza­ją się pacjen­ci, u któ­rych wystę­pu­ją pierw­sze czy nagłe obja­wy cho­rób, w tym nowo­two­rów gine­ko­lo­gicz­nych. Poza tym pacjent­ki odkła­da­ją teraz bada­nia z powo­du pan­de­mii.

Czy to ozna­cza trud­niej­sze wykry­wa­nie nowo­two­rów, w tym raka jaj­ni­ka?

Tak. Dia­gno­sty­ka raka jaj­ni­ka jest roz­cią­gnię­ta w cza­sie, wyma­ga wie­lu badań i kon­sul­ta­cji.

Mówiąc o raku jaj­ni­ka, mówi­my czę­sto o sytu­acjach nagłych, kie­dy obja­wy zaczy­na­ją powo­do­wać tak duży dys­kom­fort, że pacjent­ka czu­je się zmu­szo­na do wizy­ty u leka­rza. Mamy też wie­le pacjen­tek, któ­re z powo­du pan­de­mii odło­ży­ły wizy­tę kon­tro­l­ną i ten fakt spra­wił, że cho­ro­ba jest u nich bar­dziej zaawan­so­wa­na niż mogła­by być, gdy­by regu­lar­nie tra­fia­ły do leka­rzy.

Jakie są obja­wy raka jaj­ni­ka?

Cha­rak­te­ry­stycz­nym i spe­cy­ficz­nym obja­wem jest powięk­sze­nie się brzu­cha wyni­ka­ją­ce z nagro­ma­dze­nia pły­nu, czy­li wodo­brzu­sze. W zależ­no­ści od tego, jak rak się roz­wi­ja – czy w posta­ci guza, czy komó­rek, któ­re odry­wa­ją się od jaj­ni­ka i wsz­cze­pia­ją w innych narzą­dach jamy brzusz­nej – mamy do czy­nie­nia z całym spek­trum obja­wów (m.in. zabu­rze­nia mie­siącz­ko­wa­nia, bóle brzu­cha, uczu­cie peł­no­ści, nud­no­ści, odbi­ja­nie).

Rak jaj­ni­ka doty­czy głów­nie kobiet w wie­ku pome­no­pau­zal­nym.

Jaki jest dostęp do dia­gno­sty­ki gine­ko­lo­gicz­nej w cza­sie pan­de­mii?

Ośrod­ki onko­lo­gicz­ne nadal ją zapew­nia­ją. Nato­miast szpi­ta­le powia­to­we czy spe­cja­li­stycz­ne wie­lo­pro­fi­lo­we kon­cen­tru­ją się raczej na kon­sul­ta­cjach w ramach SOR‑u. W związ­ku z tym pacjent­ki, któ­re nie mają spe­cy­ficz­nych obja­wów albo mają wyni­ki badań obra­zo­wych wyma­ga­ją­ce dal­szych kon­sul­ta­cji, mogą mieć tam wydłu­żo­ną dia­gno­sty­kę. W ośrod­ku, w któ­rym pra­cu­ję, cze­ka­my na takie wła­śnie oso­by. Pacjent­ka, któ­ra przy­cho­dzi z podej­rze­niem guza narzą­du rod­ne­go, z wyni­ka­mi badań obra­zo­wych, nie cze­ka. Będzie przy­ję­ta tego same­go dnia, bez wzglę­du na sytu­ację pan­de­mii, a następ­nie dia­gno­zo­wa­na i leczo­na w tzw. szyb­kiej ścież­ce onko­lo­gicz­nej (kar­ta DILO).

Jaką dia­gno­sty­kę powin­na przejść kobie­ta, któ­ra nie ma żad­nych nie­po­ko­ją­cych obja­wów, ale chce wie­dzieć, co się z nią dzie­je?

Musi zacząć od porad­ni gine­ko­lo­gicz­nej. Oprócz kon­sul­ta­cji i bada­nia gine­ko­lo­gicz­ne­go lekarz powi­nien sam wyko­nać bada­nie USG albo skie­ro­wać na nie pacjent­kę. Następ­nym eta­pem jest zazwy­czaj skie­ro­wa­nie do szpi­ta­la na szer­szą dia­gno­sty­kę (bada­nie bio­che­micz­ne, tomo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa).

Do cze­go słu­ży dia­gno­sty­ka bio­mar­ke­rów ca-125 i he‑4?

Te mar­ke­ry w suro­wi­cy mają dwa głów­ne zada­nia. Pierw­sze, to róż­ni­co­wa­nie natu­ry zmian w jaj­ni­ku. Uprasz­cza­jąc, spro­wa­dza się do tego, czy podej­rze­wa­my, że zmia­na jest łagod­na, czy zło­śli­wa. Dru­gie zada­nie doty­czy moni­to­ro­wa­nia prze­bie­gu lecze­nia u cho­rych na raka jaj­ni­ka. Gdy mar­ke­ry, a zwłasz­cza mar­ker ca-125 spa­da to zna­czy, że lecze­nie przy­no­si efekt, a jeśli nie spa­da, to tera­pia praw­do­po­dob­nie jest nie­sku­tecz­na.

A jakie zna­cze­nie ma dia­gno­sty­ka muta­cji genów BRCA?

Wpływ muta­cji w genach BRCA jest dwo­ja­ki. Jeże­li stwier­dza się taką muta­cję u zdro­wej pacjent­ki, to mówi­my o rodzi­nie, w któ­rej jest wyso­kie dzie­dzicz­nie uwa­run­ko­wa­ne ryzy­ko raka jaj­ni­ka i/lub pier­si. Takie rodzi­ny powin­ny być obej­mo­wa­ne częst­szy­mi bada­nia­mi pro­fi­lak­tycz­ny­mi i nad­zo­rem. Powin­ny też mieć udo­stęp­nio­ną opcję zabie­gów chi­rur­gicz­nych zmiej­sza­ją­cych ryzy­ko zacho­ro­wa­nia. Uszko­dzo­ny gen BRCA w orga­ni­zmie kobie­ty jest jak tyka­ją­ca bom­ba. Aby ją roz­bro­ić, naj­pro­ściej jest usu­nąć przy­dat­ki, czy­li jajo­wo­dy i jaj­ni­ki. W dru­giej kolej­no­ści moż­na tak­że roz­wa­żyć usu­nię­cie pier­si. Taką opcję roz­wa­ża­my też u kobiet bez muta­cji genów BRCA, w któ­rych rodzi­nie wystę­pu­ją nowo­two­ry jaj­ni­ka.

Dru­ga opcja dia­gno­stycz­na doty­czy sytu­acji, w któ­rej muta­cja jest obec­na tyl­ko w guzie nowo­two­ro­wym kobie­ty bez muta­cji BRCA. Guz w trak­cie roz­wo­ju zaczy­na muto­wać i ma zupeł­nie inne geny niż jego gospo­darz, czy­li czło­wiek.

Jakie są roko­wa­nia dla pol­skich pacjen­tek z rakiem jaj­ni­ka?

Wie­le zale­ży od tego, gdzie zosta­ną zope­ro­wa­ne. 80 pro­cent ope­ra­cji raka jaj­ni­ka w Pol­sce prze­pro­wa­dza­na jest w ośrod­kach, któ­re nie mają w tym duże­go doświad­cze­nia. A wyzwa­niem w tej cho­ro­bie jest wła­śnie chi­rur­gia, któ­ra ma klu­czo­we zna­cze­nie dla roko­wa­nia. Pacjent­ki z rakiem jaj­ni­ka wyma­ga­ją nie tyl­ko opie­ki gine­ko­lo­ga, gine­ko­lo­ga onko­lo­ga i chi­rur­ga, ale też die­te­ty­ka i psy­cho­lo­ga. Dla­te­go powin­ny być leczo­ne w wyspe­cja­li­zo­wa­nych ośrod­kach, co potwier­dza­ją bada­nia nauko­we.

Ile kobiet w Pol­sce cho­ru­je na raka jaj­ni­ka?

Mamy oko­ło 3–3,5 tys, zacho­ro­wań, co ozna­cza, że prze­cięt­na kobie­ta ma 1,5–2 pro­cent ryzy­ka zacho­ro­wa­nia. Roko­wa­nia są złe, bo 5 lat prze­ży­wa 30–35 pro­cent cho­rych, a te, któ­re prze­ży­wa­ją, mają nawro­ty. Szczyt zacho­ro­wań przy­pa­da w 60.–65. roku życia. Zaawan­so­wa­nie na raka jaj­ni­ka u Polek jest dużo więk­sze niż na Zacho­dzie. Nie cho­dzi tu jed­nak o sto­pień zaawan­so­wa­nia nowo­two­ru, ale o to, że Polki znacz­nie dłu­żej „noszą” cho­ro­bę i zgła­sza­ją się póź­niej, niż w kra­jach z więk­szą świa­do­mo­ścią zdro­wot­ną.

Jak prze­bie­ga lecze­nie tego nowo­two­ru?

Lecze­nie chi­rur­gicz­ne nie wystar­cza, bo w więk­szo­ści przy­pad­ków mamy do czy­nie­nia z cho­ro­bą roz­sia­ną, któ­rej nie da się w ten spo­sób cał­ko­wi­cie usu­nąć. Ope­ra­cja zwięk­sza jed­nak wraż­li­wość cho­ro­by na lecze­nie sys­te­mo­we (che­mio­te­ra­pia), a tak­że na lecze­nie mole­ku­lar­ne oraz tera­pie celo­wa­ne. To one są naj­więk­szą nadzie­ją lecze­nia raka jaj­ni­ka. Nie­ste­ty, są dro­gie, a przez to wpro­wa­dza­ne z dużym opóź­nie­niem.

Czym są i jaką rolę w lecze­niu raka jaj­ni­ka odgry­wa­ją inhi­bi­to­ry PARP?

Są to nowe leki, któ­re powo­du­ją zaha­mo­wa­nie wzro­stu cho­ro­by nowo­two­ro­wej. Sto­so­wa­ne są w lecze­niu pod­trzy­mu­ją­cym remi­sję. Szcze­gól­ną aktyw­ność wyka­zu­ją u cho­rych z muta­cją genów BRCA. Każ­da pacjent­ka z rakiem jaj­ni­ka powin­na mieć wyko­na­ne bada­nie tej muta­cji, ponie­waż oce­nia się, że zwią­za­nych z nią jest nawet 35 pro­cent guzów nowo­two­rów jaj­ni­ka (muta­cja ta powo­du­je raka jaj­ni­ka, ale jej brak nie daje pew­no­ści, że kobie­ta nie zacho­ru­je).

Tera­pia inhi­bi­to­ra­mi PARP jest pro­wa­dzo­na w domu, w posta­ci table­tek. Jest dobrze tole­ro­wa­na i może być przyj­mo­wa­na tak dłu­go, jak dłu­go cho­ro­ba jest pod kon­tro­lą leku. Albo do cza­su, gdy wyka­że on tok­sycz­ność.

Ile wska­zań dla inhi­bi­to­rów jest zare­je­stro­wa­nych w Pol­sce?

Dostęp do inhi­bi­torów jest u nas ogra­ni­czo­ny do cho­rych z muta­cją w genach BRCA1/2, które mia­ły tzw. pla­ty­now­raż­li­wy nawrót cho­ro­by. Ozna­cza to, że cho­ro­ba wró­ci­ła po 6 lub wię­cej mie­sią­cach od zakoń­cze­nia poprzed­nie­go lecze­nia, a u cho­rych w trak­cie che­mio­te­ra­pii z powo­du tego nawro­tu odno­to­wa­no remi­sję.

Nie­ste­ty, nie mamy na razie powszech­nej dostęp­no­ści inhi­bi­to­rów PARP w pierw­szej linii lecze­nia, gdzie wyni­ki zasto­so­wa­nia tych leków są nawet lep­sze niż w lecze­niu nawro­tów. Ocze­ku­je­my na taki pro­gram leko­wy.

Jakie są więc nadzie­je dla pacjen­tek z rakiem jaj­ni­ka ?

Na pol­ski rynek wszedł dru­gi inhi­bi­tor PARP(pierwszy – ola­pa­rib, dru­gi – nira­pa­rib). Róż­ni­ce w ich sku­tecz­no­ści są nie­wiel­kie. Nira­pa­rib wyka­zał sku­tecz­ność nie tyl­ko u cho­rych z muta­cją genów BRCA, ale w całej gru­pie cho­rych. Było­by ide­al­nie, gdy­by kobie­ty mia­ły do nie­go dostęp, bo popra­wia on wyni­ki lecze­nia, prze­dłu­ża­jąc czas do kolej­nej pro­gre­sji, a tak­że czas mię­dzy che­mio­te­ra­pia­mi po następ­nej pro­gre­sji. Ten efekt jest wyraź­ny w gru­pie z muta­cją w genie BRCA i w gru­pie bez muta­cji. Reje­stra­cja tego leku jest już fak­tem, a refun­da­cja to kwe­stia – mam nadzie­ję – kolej­nych mie­się­cy, a nie lat.

Czy to rów­nież szan­sa dla pacjen­tek bez muta­cji genu BRCA?

Są takie kra­je gdzie na dzień dzi­siej­szy moż­na sto­so­wać inhi­bi­to­ry PARP nie tyl­ko w związ­ku z muta­cją, ale w całej gru­pie cho­rych, któ­re uzy­ska­ły remi­sję bądź w I linii lecze­nia, bądź w nawro­cie cho­ro­by.

Co z pro­fi­lak­ty­ką raka jaj­ni­ka?

Jeśli kobie­ta zaob­ser­wu­je w histo­rii swo­jej rodzi­ny przy­pad­ki raka jajnika/ i lub pier­si, a tak­że jeli­ta gru­be­go czy trzo­nu szyj­ki maci­cy, powin­na sko­rzy­stać z kon­sul­ta­cji w porad­ni gene­tycz­nej.

W przy­pad­ku nowo­two­rów gine­ko­lo­gicz­nych naj­waż­niej­sze jest bada­nie muta­cji genów BRCA1/2, któ­ra powo­du­je czę­ste wystę­po­wa­nie raków pier­si i/lub jaj­ni­ka. Nie obja­wia się ona w żaden spo­sób, dopó­ki nie spo­wo­du­je nowo­two­ru. Bada­nie to moż­na wyko­nać wła­śnie w porad­niach gene­tycz­nych, któ­re dzia­ła­ją w każ­dym mie­ście woje­wódz­kim, zazwy­czaj przy ośrod­kach onko­lo­gicz­nych lub szpi­ta­lach uni­wer­sy­tec­kich. Moż­na też wyko­nać je we wła­snym zakre­sie, komer­cyj­nie. Kobie­ta, któ­ra zacho­ru­je na raka jaj­ni­ka, powin­na mieć wyko­na­ne bada­nia gene­tycz­ne. Są one wów­czas bez­płat­ne.

Co się zmie­ni­ło w lecze­niu raka jaj­ni­ka na prze­strze­ni kil­ku­dzie­się­ciu lat?

Zwięk­szył się dostęp do nowo­cze­snych tech­no­lo­gii i leków. Jed­nak cze­ka­nie na jeden lek, któ­ry wyle­czy wszyst­kie cho­re kobie­ty, było­by naiw­no­ścią. Musi­my korzy­stać z róż­nych leków, w róż­nych okre­sach cho­ro­by. Mamy szan­sę cał­ko­wi­cie wyle­czyć raka szyj­ki maci­cy. Z rakiem jaj­ni­ka idzie nam tro­chę wol­niej, ale jest on naj­więk­szym wyzwa­niem w gine­ko­lo­gii onko­lo­gicz­nej. Dla­te­go kon­cen­tru­je naj­więk­sze wysił­ki śro­do­wisk medycz­nych i dzię­ki temu mamy postęp.

Czy w cza­sie pan­de­mii kobie­ty mogą bez­piecz­nie zgła­szać się na bada­nia gine­ko­lo­gicz­ne?

Jak naj­bar­dziej, nie odkła­daj­my zdro­wia na póź­niej. Prze­strze­ga­jąc pod­sta­wo­wych zale­ceń sani­tar­no-epi­de­mio­lo­gicz­nych moż­na z powo­dze­niem uczest­ni­czyć w wizy­tach lekar­skich i pro­ce­du­rach medycz­nych. Nie prze­su­waj­my ich więc, bo stra­co­ne­go w ten spo­sób cza­su nie odzy­ska­my, a cho­ro­ba z eta­pu wcze­sne­go przej­dzie w zaawan­so­wa­ny, dają­cy mniej szans na wyle­cze­nie.