Światowy Dzień Świadomości Raka Jajnika: jest przełom w leczeniu „cichego zabójcy” kobiet

Cho­ciaż nie ma moż­li­wo­ści wcze­sne­go wykry­wa­nia raka jaj­ni­ka, a w 70 proc. przy­pad­ków jest on roz­po­zna­wa­ny w 3 lub 4. sta­dium zaawan­so­wa­nia, to w ostat­nich latach poja­wia­ją się nowe moż­li­wo­ści lecze­nia tego nowo­two­ru. Prze­ło­mem sta­ły się inhi­bi­to­ry PARP. W Pol­sce mogą być sto­so­wa­ne jedy­nie u pacjen­tek z muta­cja­mi w genach BRCA1, BRCA2. Oko­ło 75–80 proc. pacjen­tek, któ­re nie mają muta­cji, lub nie mają jej ozna­czo­nej, wciąż cze­ka na moż­li­wość zasto­so­wa­nia lecze­nia prze­dłu­ża­ją­ce­go czas wol­ny od obja­wów cho­ro­by.

Rak jaj­ni­ka to jeden z naj­trud­niej­szych kobie­cych nowo­two­rów, nazy­wa­ny „cichym zabój­cą”. Co roku w Pol­sce taką dia­gno­zę sły­szy ok. 3700 kobiet. Ok. 70 proc. pacjen­tek umie­ra w cią­gu 5 lat: to wciąż jeden z naj­gor­szych w roko­wa­niu nowo­two­rów kobie­cych i jed­no z naj­więk­szych wyzwań w onko­lo­gii. Świa­to­wy Dzień Świa­do­mo­ści Raka Jaj­ni­ka, obcho­dzo­ny 8 maja, ma uwraż­li­wić na wcze­sne, nie­ty­po­we obja­wy tego nowo­two­ru. Nadzie­ją dla pacjen­tek sta­ją się nowe tera­pie coraz sze­rzej dostęp­ne w jego lecze­niu.

Rak jaj­ni­ka: brak cha­rak­te­ry­stycz­nych obja­wów i bada­nia skri­nin­go­we­go

Prze­wle­kłe dole­gli­wo­ści ze stro­ny prze­wo­du pokar­mo­we­go, np. wzdę­cia, uczu­cie peł­no­ści, pobo­le­wa­nia brzu­cha, zapar­cia: tak nie­spe­cy­ficz­ne i mało cha­rak­te­ry­stycz­ne mogą być pierw­sze obja­wy raka jaj­ni­ka. – Naj­czę­ściej są one począt­ko­wo nie­zau­wa­ża­ne, lek­ce­wa­żo­ne, albo kobie­ty szu­ka­ją pomo­cy u inter­ni­sty lub gastro­lo­ga. Sta­ra­my się uczu­lić leka­rzy, by kie­ro­wa­li pacjent­ki na kon­sul­ta­cję do gine­ko­lo­ga, jeśli tego typu dole­gli­wo­ści prze­dłu­ża­ją się – mówi prof. Wło­dzi­mierz Sawic­ki, pre­zes-elekt Pol­skie­go Towa­rzy­stwa Gine­ko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej, kie­row­nik Kate­dry i Kli­ni­ki Położ­nic­twa, Cho­rób Kobie­cych i Gine­ko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej Wydzia­łu Lekar­skie­go War­szaw­skie­go Uni­wer­sy­te­tu Medycz­ne­go.

Z powo­du bra­ku cha­rak­te­ry­stycz­nych obja­wów, a tak­że prze­sie­wo­we­go bada­nia pro­fi­lak­tycz­ne­go, rak jaj­ni­ka aż w 70 proc. przy­pad­kach jest wykry­wa­ny w 3. lub 4. stop­niu zaawan­so­wa­nia, kie­dy są już licz­ne prze­rzu­ty. – Z małe­go ogni­ska pier­wot­ne­go, czy­li guz­ka wiel­ko­ści kilku‑, kil­ku­na­stu mili­me­trów, nowo­twór potra­fi, złusz­cza­jąc się, dawać wysiew w obrę­bie jamy brzusz­nej, wsz­cze­piać się w otrzew­ną, w oko­li­ce wątro­by, żołąd­ka, śle­dzio­ny. Zaawan­so­wa­ny, roz­sia­ny rak jaj­ni­ka to naj­czę­ściej tysią­ce guz­ków, guzów, roz­sia­nych w całej jamie brzusz­nej – doda­je prof. Sawic­ki.

Od wie­lu lat poszu­ku­je się metod szyb­sze­go roz­po­zna­wa­nia tego nowo­two­ru i badań skri­nin­go­wych. Obec­nie takich metod nie ma. – Na pew­no kobie­ty powin­ny raz w roku cho­dzić do gine­ko­lo­ga; dzię­ki temu moż­na wcze­śnie wykryć wie­le scho­rzeń, m.in. nowo­twór szyj­ki maci­cy. Nie­ste­ty, trud­no powie­dzieć, że dzię­ki temu uda się wykryć raka jaj­ni­ka we wcze­snej posta­ci. Nie zawsze wykry­wa go też USG prze­zpo­chwo­we. Jeśli zmia­na w przy­dat­kach jest nie­po­ko­ją­ca, wyko­nu­je­my test ROMA, czy­li bada­nie mar­ke­rów CA-125 i HE4; odpo­wied­ni algo­rytm poka­zu­je, jakie jest ryzy­ko, że może to być zmia­na nowo­two­ro­wa. Jeśli jest ono wyso­kie, pacjent­ka powin­na być skie­ro­wa­na do ośrod­ka onko­lo­gicz­ne­go – prze­ko­nu­je dr hab. Rado­sław Mądry, kie­ru­ją­cy Oddzia­łem Gine­ko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej w Szpi­ta­lu Prze­mie­nia Pań­skie­go w Pozna­niu, prze­wod­ni­czą­cy Gru­py ds. Raka Jaj­ni­ka i Pol­skiej Gru­py Onko­lo­gii Gine­ko­lo­gicz­nej.

Kobie­ty, któ­re wie­dzą, że mają muta­cję w genach BRCA1, BRCA2 (war­to takie bada­nie wyko­nać, jeśli w naj­bliż­szej rodzi­nie były zacho­ro­wa­nia na raka jaj­ni­ka lub raka pier­si), są obej­mo­wa­ne pro­gra­mem, któ­ry pole­ga na więk­szym moni­to­ro­wa­niu i wyko­ny­wa­niu czę­ściej badań pro­fi­lak­tycz­nych. – U tych pań jest też moż­li­we pro­fi­lak­tycz­ne usu­nię­cie jaj­ni­ków z jajo­wo­da­mi, po zakoń­cze­niu okre­su pro­kre­acyj­ne­go. Przy­by­wa kobiet, któ­re decy­du­ją się na taki zabieg. Jed­nak 70 proc. nowo­two­rów jaj­ni­ka roz­wi­ja się u kobiet, któ­re nie są nosi­ciel­ka­mi w genach BRCA1, 2. Jeśli nie zosta­nie on roz­po­zna­ny przy­pad­ko­wo, np. w trak­cie ope­ra­cji prze­pro­wa­dzo­nej z inne­go powo­du, sta­nie się to dopie­ro w sta­nie zaawan­so­wa­nym – zazna­cza prof. Sawic­ki.

Inhi­bi­to­ry PARP prze­ło­mem w lecze­niu

W przy­pad­ku zaawan­so­wa­ne­go raka jaj­ni­ka waż­ne jest, żeby pacjent­ka tra­fi­ła do ośrod­ka, któ­ry ma doświad­cze­nie w lecze­niu tego nowo­two­ru. Spo­sób lecze­nia zale­ży od zaawan­so­wa­nia cho­ro­by. Jeśli to moż­li­we, zwy­kle na począt­ku wyko­nu­je się ope­ra­cję chi­rur­gicz­ną (w nie­któ­rych przy­pad­kach jest ona poprze­dzo­na che­mio­te­ra­pią neo­adiu­wan­to­wą). Po ope­ra­cji pacjent­ka otrzy­mu­je che­mio­te­ra­pię. – Więk­szość pacjen­tek bar­dzo dobrze odpo­wia­da na che­mio­te­ra­pię pochod­ny­mi pla­ty­ny, poja­wia się remi­sja cho­ro­by. W 80–85 proc. przy­pad­ków po pew­nym cza­sie docho­dzi jed­nak do nawro­tu cho­ro­by. Dal­sze lecze­nie pole­ga na poda­wa­niu kolej­nych cykli che­mio­te­ra­pii, po któ­rych nastę­pu­ją okre­sy remi­sji, nie­ste­ty coraz krót­sze – mówi dr hab. Ani­ta Chu­dec­ka-Głaz, kie­ru­ją­ca Kli­ni­ką Gine­ko­lo­gii Ope­ra­cyj­nej i Onko­lo­gii Gine­ko­lo­gicz­nej Doro­słych i Dziew­cząt SPSK 2 Pomor­skie­go Uni­wer­sy­te­tu Medycz­ne­go w Szcze­ci­nie.

Prze­ło­mem w lecze­niu zaawan­so­wa­ne­go raka jaj­ni­ka sta­ły się inhi­bi­to­ry PARP: leki, któ­rych celem jest pod­trzy­ma­nie i wydłu­że­nie okre­su remi­sji. Pierw­sze bada­nia kli­nicz­ne potwier­dzi­ły sku­tecz­ność sto­so­wa­nia jed­ne­go z inhi­bi­to­rów PARP (ola­pa­ry­bu) u pacjen­tek, któ­re mają muta­cje w genach BRCA1, BRCA2. Bada­nie SOLO2 udo­wod­ni­ło, że u pacjen­tek, któ­re sto­so­wa­ły takie lecze­nie w nawro­to­wym raku jaj­ni­ka, czas remi­sji cho­ro­by był dłuż­szy śred­nio o 13 mie­się­cy. Bada­nie SOLO 1 wyka­za­ło, że kobie­ty z nowo roz­po­zna­nym rakiem jaj­ni­ka, któ­re zosta­ły zakwa­li­fi­ko­wa­ne do tera­pii pod­trzy­mu­ją­cej, mia­ły wydłu­żo­ny czas remi­sji o ponad 42 mie­sią­ce.

Dru­gim prze­ło­mem było opu­bli­ko­wa­nie badań doty­czą­cych inne­go inhi­bi­to­ra PARP: nira­pa­ry­bu, z któ­rych wyni­ka, że korzy­ści z zasto­so­wa­nia tego leku uzy­sku­ją wszyst­kie pacjent­ki, nie­za­leż­nie od sta­tu­su muta­cji w genach BRCA1, BRCA2. – W bada­niu kli­nicz­nym PRIMA, gdzie poda­wa­no nira­pa­ryb jako lecze­nie pod­trzy­mu­ją­ce w I linii, korzy­ści odnio­sły wszyst­kie pacjent­ki, nie­za­leż­nie od sta­tu­su muta­cji w genach. Z kolei w bada­niu NOVA, w któ­rym sto­so­wa­no nira­pa­ryb w nawro­to­wym raku jaj­ni­ka, rów­nież osią­gnię­to wydłu­że­nie cza­su do kolej­nej wzno­wy. Naj­więk­sze korzy­ści odnio­sły pacjent­ki z muta­cja­mi w genach BRCA 1/2 oraz z inny­mi muta­cja­mi w genach homo­lo­gicz­nej rekom­bi­na­cji, jed­nak zyski­wa­ły tak­że pacjent­ki, któ­re nie mia­ły żad­nych muta­cji gene­tycz­nych – zazna­cza prof. Sawic­ki.

Mię­dzy­na­ro­do­we wytycz­ne, m.in. Euro­pej­skie­go Towa­rzy­stwa Onko­lo­gii Kli­nicz­nej (ESMO), Amery­kań­skie­go Towa­rzy­stwa Onko­lo­gii Kli­nicz­nej (ASCO) oraz wytycz­ne doty­czą­ce prak­ty­ki kli­nicz­nej w onko­lo­gii (NCCN Guide­li­nes) zale­ca­ją obec­nie sto­so­wa­nie inhi­bi­to­rów PARP w tera­pii pod­trzy­mu­ją­cej u pacjen­tek z rakiem jaj­ni­ka.

Inhi­bi­to­ry PARP w Pol­sce: tyl­ko dla czę­ści pacjen­tek

Od kil­ku lat w ramach pro­gra­mu lecze­nia zaawan­so­wa­ne­go raka jaj­ni­ka pol­skie pacjent­ki mają moż­li­wość sto­so­wa­nia jed­ne­go z inhi­bi­to­rów PARP (ola­pa­ry­bu) w dru­giej i kolej­nych liniach lecze­nia, pod warun­kiem, że jest to rak suro­wi­czy, nisko zróż­ni­co­wa­ny, a pacjent­ka uzy­ska­ła odpo­wiedź na che­mio­te­ra­pię ana­lo­ga­mi pla­ty­ny i ma potwier­dzo­ną muta­cję w genach BRCA1, BRCA2. Od maja 2021 jest też moż­li­wość sto­so­wa­nia ola­pa­ry­bu u pacjen­tek z nowo roz­po­zna­nym rakiem jaj­ni­ka, jeśli odpo­wie­dzia­ły na che­mio­te­ra­pię pochod­ny­mi pla­ty­ny i mają muta­cje w genach BRCA 1/ 2. To prze­łom — pod­kre­śla­ją eks­per­ci.

– Cie­szy­my się z tych decy­zji refun­da­cyj­nych, jed­nak muta­cje w genach BRCA1, BRCA2 ma tyl­ko ok. 15–24 proc. pacjen­tek. Ponad 80 proc. nie ma więc obec­nie moż­li­wo­ści zasto­so­wa­nia inhi­bi­to­rów PARP. Dla nich rów­nież była­by moż­li­wość lecze­nia: nira­pa­ryb moż­na sto­so­wać w pierw­szej i dru­giej linii u pacjen­tek, nie­za­leż­nie od sta­tu­su muta­cji w genach BRCA1, BRCA2. W bada­niach kli­nicz­nych potwier­dzo­no, że wydłu­ża on czas do nawro­tu cho­ro­by. Mamy nadzie­ję, że sta­nie się on rów­nież wkrót­ce refun­do­wa­ny w Pol­sce. Moż­li­wość zasto­so­wa­nia nowo­cze­snych tera­pii jest jed­nym z ele­men­tów popra­wy wyni­ków lecze­nia, a obec­nie Pol­ska jest o ok. 10 punk­tów pro­cen­to­wych gor­sza, jeśli cho­dzi o prze­ży­wal­ność w raku jaj­ni­ka, w sto­sun­ku do kra­jów Euro­py Zachod­niej. Mimo pozy­tyw­nych zmian, wciąż róż­ni­my się moż­li­wo­ścia­mi dostęp­no­ści do pro­gra­mów leko­wych – doda­je prof. Sawic­ki.

Nira­pa­rib jest lekiem refun­do­wa­nym w kil­ku­na­stu kra­jach Euro­py w tera­pii pod­trzy­mu­ją­cej u pacjen­tek z nawro­to­wym, pla­ty­now­raż­li­wym suro­wi­czym rakiem jaj­ni­ka, jajo­wo­du lub pier­wot­nym rakiem otrzew­nej.

Eks­per­ci zwra­ca­ją uwa­gę na to, że w Pol­sce dodat­ko­wym pro­ble­mem jest to, że jedy­nie ok. 30–40 proc. kobiet z rakiem jaj­ni­ka ma okre­śla­ny sta­tus mutacji w genach BRCA1/2. Brak okre­śle­nia sta­tu­su muta­cji – zgod­nie z zapi­sa­mi pro­gra­mów leko­wych – eli­mi­nu­je pacjent­ki z moż­li­wo­ści lecze­nia inhi­bio­to­ra­mi PARP.

Koniecz­na lep­sza orga­ni­za­cja lecze­nia

Zda­niem prof. Mariu­sza Bidziń­skie­go, kie­row­ni­ka Kli­ni­ki Gine­ko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej Naro­do­we­go Insty­tu­tu Onko­lo­gii i kon­sul­tan­ta kra­jo­we­go w dzie­dzi­nie gine­ko­lo­gii onko­lo­gicz­nej, popra­wa wyni­ków lecze­nia raka jaj­ni­ka w Pol­sce zale­ży nie tyl­ko od dostę­pu do prze­ło­mo­wych leków pod­trzy­mu­ją­cych remi­sję cho­ro­by, któ­re dają szan­sę na znacz­ne wydłu­że­nie cza­su wol­ne­go od pro­gre­sji cho­ro­by oraz wydłu­że­nie życia. Rów­nie istot­ne jest stwo­rze­nie sys­te­mu kom­plek­so­wej opie­ki nad pacjent­ka­mi i powo­ła­nie tzw. Ova­rian Can­cer Units, czy­li ośrod­ków kom­plek­so­wej dia­gno­sty­ki i lecze­nia raka jaj­ni­ka. – W kra­jach, gdzie sys­tem opie­ki nad pacjent­ka­mi jest dobrze zor­ga­ni­zo­wa­ny, 70–75 proc. cho­rych na raka jaj­ni­ka ma szan­sę na 5‑letnie prze­ży­cia. W Pol­sce jest to zale­d­wie ok. 30 proc. – zazna­cza prof. Bidziń­ski.

Dzia­ła­nia eks­per­tów w celu popra­wy lecze­nia wspie­ra­ją sto­wa­rzy­sze­nia pacjen­tek. – Gdy­bym wte­dy, kie­dy zacho­ro­wa­łam, mia­ła cho­ciaż część wiedzy,jaką mam dziś, to na pew­no moje lecze­nie wyglą­da­ło­by ina­czej. Dla­te­go chce­my pomóc innym kobie­tom i ustrzec je przed poszu­ki­wa­niem na wła­sną rękę ośrod­ków lecze­nia – mówi Bar­ba­ra Gór­ska, pre­zes Sto­wa­rzy­sze­nia Nie­bie­ski Motyl, już ponad 9 lat cho­ru­ją­ca na raka jaj­ni­ka. – Razem z Pol­skim Towa­rzy­stwem Gine­ko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej łączy­my siły, by pomóc pacjent­kom, bo to one są prio­ry­te­tem. Każ­de życie jest waż­ne, bez­cen­ne. Chcia­ły­by­śmy, by wszyst­kie pacjent­ki mia­ły dostęp do opty­mal­ne­go lecze­nia, nie­za­leż­nie od tego, czy mają muta­cję w genach, czy nie – zazna­cza Bar­ba­ra Gór­ska.